El aborto adquirido en la comunidad infectado ocurre en el 18-20% de los pacientes ginecológicos, a menudo acompañado de complicaciones graves, intervenciones quirúrgicas y, en ocasiones, conduce a la muerte. Ocurre como resultado de la entrada directa de microbios patógenos en el útero (más a menudo con intervenciones criminales), deriva por vías linfogénicas o hematógenas, así como durante el aborto legal si existen contraindicaciones (enfermedades inflamatorias de los genitales - colpitis, anexitis , endometritis; enfermedades infecciosas de origen extragenital - IRA, influenza, amigdalitis, neumonía, pielonefritis, etc.), debido a la subinvolución del útero o restos del óvulo fetal después de un aborto.

La propagación de la infección se ve facilitada por factores como:

La presencia de una herida en la superficie del útero, rupturas y lesiones del cuello uterino, que son la puerta de entrada para la infección;

Chorion y sus residuos, que tienen una capacidad de absorción, lo que facilita la propagación en el torrente sanguíneo tanto de los microbios mismos, sus toxinas, productos de descomposición y agresivos sustancias químicas introducido en el útero con el fin de interrumpir un embarazo;

Quemaduras, lesiones, cambios necrobióticos en el útero causados ​​por químicos utilizados para interrumpir el embarazo (soluciones de vodka, alcohol, jabón, etc.);

Pérdida de sangre y anemia, que reducen la resistencia del cuerpo a las infecciones.

Un papel importante en la propagación de la infección pertenece a la resistencia natural del cuerpo, el nivel inicial de inmunodeficiencia durante el embarazo y los procesos de sensibilización.

Los agentes causales más comunes de infección séptica purulenta (IGS) después del aborto son asociaciones de anaerobios gramnegativos, bacteroides (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes, etc.), fusobacterias, peptococos, peptoestreptococos con patógenos oportunistas (staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, estreptococos, etc.). Para el desarrollo de formas localizadas de infección (aborto infectado), es suficiente un grado medio de contaminación: 104-105 CFU por 1 ml de biosustrato (CFU - unidad formadora de colonias).

En respuesta a la introducción del patógeno en el útero, con una disminución de la reactividad general, aparece un centro de inflamación con sus etapas de desarrollo inherentes. La tasa de desarrollo de cambios patológicos más profundos está asociada con la peculiaridad y el poder de exposición a las toxinas secretadas por bacterias grampositivas y gramnegativas, así como con la intensidad de los cambios inflamatorios en el útero. Al mismo tiempo, la exotoxina de los microbios grampositivos tiene un efecto citotóxico, provoca la proteólisis celular (lisis de eritrocitos y leucocitos) con la formación y liberación de sustancias similares a las cininas en el torrente sanguíneo, lo que conduce a la estimulación del sistema simpático. sistema nervioso y aumento de la liberación de catecolaminas.

La endotoxina, liberada durante la destrucción de las bacterias gramnegativas, forma complejos complejos en el torrente sanguíneo con actividad simpaticomimética, lo que provoca alteraciones agudas en la microcirculación y en el sistema de coagulación de la sangre.

Como resultado de la exposición a estos agentes biológicos sustancias activas se produce un espasmo de las arteriolas en la pared vascular con redistribución de la sangre, su depósito y una disminución de BCC.

Para determinar las formas clínicas de las enfermedades sépticas purulentas después de un aborto, es más conveniente utilizar la clasificación de las complicaciones sépticas purulentas posparto de SV. Sazonov y A. V. Bartels (1973), adaptado y complementado por nosotros. En este caso, es necesario distinguir entre 3 etapas de propagación de la infección que pasan una a otra:

Etapa 1: aborto infectado (febril) sin complicaciones, en el que la infección se limita al óvulo y la decidua del útero;

2da etapa - complicada aborto infectado en el que la infección fue más allá del útero, pero permaneció localizada en la pelvis menor (se ven afectados los músculos uterinos, las venas uterinas, las trompas, los ovarios, la fibra paramétrica y el peritoneo pélvico);

Etapa 3: aborto séptico, en el que la infección se extendió más allá de la pelvis pequeña y se generalizó (septicemia: sepsis sin metástasis visibles, septicopiemia: sepsis con metástasis, shock séptico, sepsis anaeróbica, sepsis peritoneal).

La cuarta etapa de la propagación de la infección: un aborto infectado complicado debe distinguirse en una forma límite especial: fiebre purulenta de reabsorción (GRF), a menudo interpretada como una condición séptica, sepsis (?), aborto séptico. Esta forma clínica de infección está en el límite entre un proceso localizado y un proceso generalizado. Con GRL, siempre hay un factor de supuración con un proceso de granulación restrictivo imperfecto y un factor de reabsorción. Cualquier intervención quirúrgica activa en el útero sin tratamiento previo contribuirá al "penetración" del agente infeccioso en la sangre y la generalización de la infección con un posible desenlace fatal debido al rápido desarrollo del shock séptico.

Aborto infectado (febril) sin complicaciones

Los pacientes con esta patología se quejan de una temperatura corporal superior a 37,5 ° C, un solo escalofrío, un ligero dolor de cabeza, la presencia de secreción sanguinolenta o sanguinolenta del útero.

El método de intervención criminal (en las primeras etapas del embarazo, hasta 14 semanas): más a menudo, la introducción intrauterina de un catéter y soluciones, con menos frecuencia, medicamentos de acción general. Los pacientes ingresan en el hospital 5-7 días después de la intervención, a veces con sangrado importante. El estado general de los pacientes al ingreso es satisfactorio o de gravedad moderada; el sangrado no es fuerte, sino prolongado, lo que lleva a la anemia (palidez, debilidad, taquicardia, contenido de hemoglobina inferior a 100 g / l). La temperatura corporal alta persiste durante 5 a 7 días, luego pasa a subfebril, especialmente con una automedicación inadecuada.

Un aborto espontáneo (a menudo incompleto) puede ocurrir en el hogar o en un hospital. Un examen ginecológico especial revela cambios estructurales en el cuello uterino (reblandecimiento, acortamiento, apertura canal cervical), la presencia de lesiones en la membrana mucosa del cuello uterino, ablandamiento y dolor del útero durante el estudio, la presencia de secreción sanguinolenta, purulenta o putrefacta. La diuresis horaria es suficiente, el análisis de orina no cambia. La presión arterial es normal, la taquicardia corresponde a la temperatura corporal, no hay dificultad para respirar.

Al examinar la sangre del paciente, se detecta anemia con pérdida de sangre significativa y prolongada, leucocitosis moderada hasta 10,0-12,0 10 9/l; sin cambios tóxicos, LII no más de 4; una disminución moderada en el contenido de proteína total debido a una disminución en la fracción de albúmina; título alto Proteína C-reactiva(+++ o ++++).

Los cambios morfológicos son de naturaleza local: endomiometritis con necrosis del tejido decidual, infiltración de leucocitos de células pequeñas en la capa muscular adyacente, vasos sanguíneos y linfáticos dilatados.

Aborto infectado complicado

Con un aborto infectado complicado (una variante del curso - fiebre purulenta-resortiva), los pacientes presentan las siguientes quejas: fiebre de hasta 38 ° C o más, escalofríos, debilidad general, dolores de cabeza, pérdida de apetito, mal sueño, náuseas, a veces vómitos, dolor en la parte inferior del abdomen, secreción sanguinolenta-purulenta.

El embarazo se interrumpe con mayor frecuencia en términos de más de 14 semanas mediante la introducción intrauterina de un catéter y varios productos químicos (vodka, alcohol, soluciones de jabón con vodka, permanganato de potasio, etc.). Los pacientes ingresan tarde en el hospital, generalmente entre los días 7 y 14 después de la intervención, a menudo después de un tratamiento inadecuado en el hogar por parte de otros especialistas o después de una hospitalización no básica.

Estado general pacientes con ingreso moderado o grave debido a un síndrome de intoxicación pronunciado: letargo o euforia, palidez de la piel, enrojecimiento de la cara, pulso de más de 100 latidos / min, frecuencia respiratoria de hasta 22-26 por minuto, anemia de naturaleza tóxica , temperatura corporal 39--40 °C con frialdad, transpiración y gran debilidad.

Un feto infectado o sus partes muchas veces se ubican en el útero, siendo un ambiente propicio para aumentar la contaminación, reabsorción de microbios, toxinas, productos de descomposición, sustancias agresivas y contribuyendo a los procesos de necrobiosis en el útero.

En un examen ginecológico, a menudo es posible detectar rastros de una lesión cervical con depósitos necróticos, rastros de una quemadura de la mucosa vaginal, reblandecimiento del cuello uterino; el canal cervical puede pasar 1-2 dedos a través de la faringe interna; a veces se palpan partes del feto en el útero; las aguas a menudo brotan antes; el útero está agrandado, blando, doloroso localmente o en toda la superficie, no se contrae a la palpación. Los anexos del útero son edematosos, dolorosos, hay síntomas positivos de irritación del peritoneo pélvico, a veces se determina tersura o protuberancia del fórnix posterior debido a la acumulación de líquido en las áreas poco profundas de la pelvis pequeña, movimientos de la útero detrás del cuello son dolorosos, la secreción del canal cervical es purulenta-sanguinolenta, pútrida, con un olor icorico, los fenómenos de cervicitis y, a menudo, colpitis.

La diuresis diaria es algo reducida antes de la admisión, la diuresis horaria durante el tratamiento es normal, sin embargo, el examen de orina revela proteínas, eritrocitos únicos, leucocituria, cilindros hialinos. La presión arterial es normal o ligeramente elevada, taquicardia severa (pulso 100-120 latidos / min), taquipnea, hasta 22-30 respiraciones por minuto. Los ruidos cardíacos son claros, a veces se escucha un leve soplo sistólico en el vértice, el ECG muestra taquicardia sinusal, a menudo alteraciones musculares. En los pulmones durante la auscultación, se pueden notar estertores secos en la radiografía, un aumento en el patrón pulmonar. El hígado y el bazo no están agrandados, hay una distensión moderada de los intestinos, mala descarga de gases, a veces heces sueltas.

Un análisis de sangre revela: anemia moderada de naturaleza tóxica (sin indicar una pérdida de sangre significativa), hipocromía, leucocitosis hasta 12.0-18.0 109 / l, linfopenia moderada, cambio de fórmula a la izquierda, LII 4-6, disproteinemia severa con una disminución en el contenido de proteína total, especialmente su fracción de albúmina, aumento de los niveles

Cuadro morfológico. La endomiometritis y la metrotromboflebitis en el aborto infectado complicado, que procede como una fiebre purulenta-robativa, se caracterizan por la diseminación de la infección a través de las hendiduras linfáticas y los vasos que se encuentran profundamente en el miometrio. Los cambios inflamatorios y la necrosis capturan la capa interna de los músculos del útero, se observa infiltración de células pequeñas en las capas profundas del miometrio y en algunas de sus secciones alcanza la cubierta serosa del útero. El proceso infeccioso puede extenderse a los apéndices uterinos, dando lugar a edema e infiltración de las trompas de Falopio, edema e infiltración del peritoneo pélvico.

Aborto séptico

Entre todos los abortos infectados, la frecuencia de los abortos sépticos oscila entre el 0,9 y el 4,6 %, mientras que la mortalidad alcanza el 26 % (Abramchenko V.V., Kostyuchek D.F., Khadzhieva E.D., 2000).

El aborto séptico es un proceso generalizado común debido a la respuesta del cuerpo a la agresión infecciosa. Puede presentarse en forma de septicemia (sepsis sin metástasis), septicopiemia (sepsis con metástasis), sepsis anaeróbica, shock séptico con complicaciones (insuficiencia renal, hepática, pulmonar y suprarrenal aguda, CID), peritonitis postaborto. Durante un aborto séptico se pueden distinguir 3 fases:

Fase de tensión (reacción compensatoria-protectora del macroorganismo en respuesta a la agresión de patógenos);

Fase catabólica (ruptura progresiva de enzimas y sistemas estructurales con su posterior descompensación);

Fase anabólica (restauración gradual de los recursos de reserva perdidos del cuerpo).

La septicemia (sepsis sin metástasis) es una enfermedad aguda grave que cursa con bacteriemia e intoxicación grave del organismo. Puede tener un curso rápido y tormentoso o fulminante, muchas veces se desarrolla en una fecha posterior a la intervención criminal. Con un curso largo, a menudo pasa a la siguiente etapa de la propagación de la infección: la septicopiemia. Puede desarrollarse una complicación: shock séptico, que anteriormente se interpretó como una forma fulminante de septicemia.

Con septicemia, no siempre es posible detectar patógenos en la sangre, sin embargo, severa manifestaciones clínicas no excluya su presencia en el cuerpo del paciente. Las bacterias pueden residir en los espacios intercelulares y liberar toxinas. Las pruebas de detección diagnósticas para la septicemia son las siguientes.

1. Quejas de los pacientes: temperatura corporal alta (hasta 40-41 ° C), escalofríos repetidos, acompañados de debilidad severa, sudoración abundante, persistente dolor de cabeza, falta de sueño, falta de apetito, a veces dolor en las articulaciones, dificultad para caminar, secreción purulenta del tracto genital.

2. Plazo de embarazo interrumpido: más a menudo de 14 a 27 semanas.

3. Los pacientes a menudo niegan el método de intervención criminal, pero un interrogatorio completo de ellos revela la administración intrauterina de soluciones químicas.

4. Hospitalización tardía de pacientes, a menudo después de 4-5 días de tratamiento en el hogar, con médicos de otras especialidades, de forma ambulatoria o en departamentos no básicos.

5. El estado general de los pacientes es severo o extremadamente severo, caracterizado por un inicio temprano de la enfermedad después de la intervención, un aumento de la temperatura corporal hasta 40-41 ° C con escalofríos repetidos e intoxicaciones que aumentan rápidamente. Los pacientes experimentan alucinaciones, delirio, euforia o debilidad, somnolencia o insomnio, debilidad creciente. Piel pálido, con un tinte ictérico o gris terroso, tinte azulado falanges de las uñas y la mucosa de los labios, a veces hay hemorragias petequiales en la conjuntiva, en la cara en forma de mariposa, lóbulos de las orejas, tórax, extremidades por daño capilar. Se producen lesiones vasculares similares en los órganos internos, el cerebro, las membranas mucosas de la vejiga, el estómago y los intestinos. A menudo hay pastosidad de la cara, piernas, hinchazón de las superficies externas de los muslos.

6. Se observa un aumento de la temperatura corporal de hasta 40-41 ° C en el 18-20% de los pacientes, en el resto, hasta 38-39 ° C (con fluctuaciones de hasta 3 ° C). Los escalofríos se repiten 1-2 veces, si es más frecuente (hasta 3-5 veces al día), entonces el pronóstico de la enfermedad se vuelve dudoso.

7. Un feto infectado o partes del mismo pueden estar en el útero de la paciente.

8. Con un examen ginecológico especial, se pueden encontrar rastros de interferencia criminal en el cuello uterino, mucosa vaginal. El canal cervical está abierto de 1 a 2 cm, el útero está agrandado y doloroso, hay secreciones purulentas, a veces palidez local a lo largo de las costillas del útero, lo que indica tromboflebitis de las venas uterinas. Los cambios locales son menos significativos que el estado general grave del paciente.

9. Los apéndices del útero pueden cambiar debido a la entrada de toxinas del útero al torrente sanguíneo y al aumento de los signos de intoxicación. Pero con un curso prolongado de septicemia, puede haber cambios inflamatorios en los apéndices y la fibra del parametrio en forma de parametritis lateral, anterior o posterior, acompañada de infiltración, trombosis, supuración, aparición de un derrame seroso o purulento en el pequeño pelvis. Con intervención criminal, la extensión del proceso inflamatorio a la fibra del parametrio debe considerarse como una manifestación de septicopiemia, es decir, como un proceso infeccioso secundario, cuya resolución sólo es posible en casos excepcionales con tratamiento conservador y a largo plazo. . La principal y principal fuente primaria de supuración es el útero con o sin restos infectados del óvulo fetal. En los vasos del útero: vasculitis y coágulos de sangre infectados. La penetración del absceso en los órganos huecos, la cavidad abdominal o un largo proceso supurativo con la fusión de la celulosa de la pelvis pequeña a menudo conduce a la muerte si no se toma el tratamiento quirúrgico adecuado de manera oportuna.

10. Se observa oliguria severa, aparece proteína, se detecta leucocituria, eritrocituria, cilindros, moco, bacterias.

11. La presión arterial se reduce en un tercio de los pacientes, la mayoría de los pacientes tienen taquicardia de hasta 120-140 latidos / min y taquipnea, hasta 30 respiraciones por minuto, signos de sobrecarga del corazón derecho. La lengua a menudo está seca, cubierta con una capa marrón, los labios están secos, a menudo con erupciones herpéticas. El hígado está agrandado, su borde es doloroso a la palpación, el bazo no siempre está agrandado. El abdomen está moderadamente hinchado, puede haber diarrea fétida de origen tóxico, micción involuntaria y deposiciones por el estado parético de los esfínteres.

12. Un análisis de sangre revela anemia de naturaleza tóxica, leucocitosis significativa (hasta 20.0-30.0 109 / l) solo en una cuarta parte de los pacientes, el resto tiene un recuento de leucocitos ligeramente más alto o se observa leucopenia, que es desfavorable pronóstico e indica Inhibición de la función ósea del cerebro. Se observa la aparición de formas jóvenes de neutrófilos, la ausencia de eosinófilos, el número de neutrófilos aumenta significativamente debido a las formas punzantes, linfopenia, monocitopenia, ESR alta, madurez tóxica pronunciada de los neutrófilos, células plasmáticas, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía.

La combinación de anemia, leucopenia, linfocitopenia y monocitopenia con VSG elevada (hasta 70 mm/h) es un signo de mal pronóstico. Hay un LII alto (más de 6-8), un mayor contenido de proteína C reactiva, hipoproteinemia con una disminución en el nivel de albúmina (en un 25-30%). Contenido

En el sistema redox del ascorbato, predominan las formas oxidadas, hasta la destrucción del ácido ascórbico, la proporción de la cantidad de ácido ascórbico y sus formas oxidadas (coeficiente AA / RP) se reduce de 2,5 a 4 veces.

13. Cuadro morfológico. En el útero, los fenómenos de endomiometritis y metrotromboflebitis, cambios necróticos en el endometrio, a menudo restos necróticos del óvulo fetal, infiltración profunda de linfocitos y leucocitos en el miometrio, vasculitis con coágulos de sangre infectados. Las trompas de Falopio están edematosas, con signos de endosalpingitis. El tejido ovárico está edematoso, con hemorragias, a menudo coágulos de sangre infectados en el aparato ligamentoso.

Septicopemia (sepsis con metástasis). La septicopemia en el aborto séptico es la siguiente etapa de la septicemia o sepsis con metástasis. Se caracteriza por la formación de focos purulentos en varios cuerpos y tejidos: pulmones (neumonía, infarto pulmonar, absceso pulmonar, pleuresía purulenta), riñones (pielonefritis, abscesos subcapsulares, carbunco de los riñones), endocardio (endocarditis séptica con formación de ulceración necrótica de las válvulas cardíacas), cerebro (meningoencefalitis purulenta y encefalitis). Hay lesiones purulentas del hígado y el bazo, carbunco del ojo, abscesos de tejidos blandos, daño articular, etc. La septicopemia puede desarrollarse después de la extracción de pacientes del shock séptico. Los síntomas de detección de septicopiemia son los siguientes.

1. Las quejas de los pacientes son las mismas que con la septicemia, con la adición de quejas según la ubicación de la lesión: dificultad para respirar, dificultad para respirar, tos, asfixia, con daño a los pulmones y el corazón; trastornos disúricos, escalofríos, fiebre alta, piuria, con daño renal; dolor, ictericia - con daño al hígado, bazo; dolores de cabeza persistentes, letargo o agitación, fenómenos de meningismo, con daño cerebral; hinchazón de las articulaciones, dificultad para caminar, dolor - con daño en las articulaciones (infiltración, hiperemia); fluctuación de abscesos de tejidos blandos, etc.

2. La hospitalización de los pacientes es tardía, debido al curso borrado de la sepsis o al tratamiento inadecuado de los focos piémicos.

3. La septicopemia comienza 10-15 días después de la intervención delictiva, caracterizándose por un curso ondulante con periodos de intoxicación severa y bacteriemia, seguidos de remisiones cortas. A menudo, la septicopiemia se produce tras la evacuación del óvulo fetal en un proceso generalizado.

4. El estado general de los pacientes es grave o extremadamente grave. En el contexto de una ligera remisión, hay un aumento de la temperatura corporal a 40-41 ° C con escalofríos, letargo o excitación recurrentes; adinamia pronunciada, el delirio se reemplaza por insomnio, apatía, por excitación; hay dolores en los músculos y articulaciones de la pantorrilla; con daño cerebral: dolores de cabeza insoportables, rigidez en la parte posterior de la cabeza. La piel es pálida, con un tinte ictérico, cianosis de las falanges de las uñas y la membrana mucosa de los labios, síntomas pronunciados de insuficiencia cardíaca (taquicardia, hasta 120-140 latidos / min), taquipnea, hasta 25-40 respiraciones por minuto. Ruidos cardíacos apagados, hipotensión, soplo sistólico o diastólico en el vértice de la aorta, arritmia, expansión del corazón, a veces roce pericárdico. El hígado y el bazo están agrandados. Se nota a menudo la diarrea, la masa del cuerpo baja. La expresión facial se vuelve indiferente. Las lesiones aparecen en la piel en forma de grietas, costras, erupciones petequiales, se agregan síntomas clínicos de órganos afectados por metástasis purulentas.

5. En un examen ginecológico, se pueden observar fenómenos de endocervicitis, secreción purulenta pequeña, útero ligeramente agrandado sin cambios en los apéndices en ausencia de restos del óvulo fetal en el útero, o los mismos cambios que con septicemia.

6. Se detecta oliguria con pérdida significativa de proteínas, cilindruria, leucocituria, eritrocituria, una cantidad significativa de bacterias. Con la terapia adecuada, la diuresis y la capacidad de concentración de los riñones se normalizan.

7. La imagen de la sangre depende de cuándo se extrajo la sangre para la investigación. Durante el período de exacerbación, se detecta anemia severa con disminución del número de eritrocitos, aparición de normoblastos y fitoblastos, poiquilocitosis y anisocitosis. A menudo se observa leucopenia (hasta 5,0 109/l), linfopenia y monocitopenia, ausencia de eosinófilos, persiste la granularidad tóxica de los neutrófilos. Durante la remisión, los recuentos de glóbulos blancos mejoran, pero la anemia tóxica persiste hasta la próxima ola de exacerbación, así como la VSG alta (hasta 60-70 mm/h).

La hipoproteinemia con una mayor disminución de la cantidad de albúmina se debe a la circulación continua de productos tóxicos en la sangre. El contenido de potasio se reduce, el contenido de sodio no cambia, aparece hiperbilirrubinemia, aumenta la cantidad de creatinina, nitrógeno residual, urea, glucocorticoides, disminuye el contenido de lípidos totales y colesterol, el número de linfocitos T y B y su función la actividad disminuye significativamente, el nivel de CEC aumenta.

En el sistema redox del ascorbato, se observa un aumento significativo de las formas oxidadas durante el período de formación de nuevos focos metastásicos, sin embargo, incluso durante el período de remisión, el sistema antioxidante se inhibe significativamente, el equilibrio de AA y RP no se restaura, y se observa un importante déficit de formas reducidas.

8. Cuadro morfológico. En ausencia de restos del óvulo fetal en el útero, hay vasculitis y coágulos de sangre infectados en los vasos.

sepsis anaeróbica. Ocurre exclusivamente en abortos criminales por infección con Cl. perfringens, que son bacterias anaerobias. El patógeno libera una toxina que tiene propiedades letales, necróticas y hemolíticas. Bajo su acción, se destruye la estructura química de la hemoglobina, que se convierte en metahemoglobina, se observa hemólisis de eritrocitos, cambio parcial en plaquetas, proteínas plasmáticas, que provocan el desarrollo de toxicosis capilar, que contribuye a la extravasación y edema tisular. Bajo la influencia de la colagenasa producida por el patógeno, las proteínas del tejido y las estructuras de colágeno se destruyen, mientras que el tejido muscular puede derretirse con la formación de burbujas de gas que se liberan del útero junto con la descarga del tejido.

La enfermedad comienza de forma aguda, con un aumento de la temperatura corporal a 39-40 ° C, escalofríos, vómitos, dolor muscular, ictericia, en pocas horas la piel adquiere un tinte bronce. Se presenta una tríada de síntomas, conocida como la tríada de Nuremberg: color bronce de la piel, orina del color de las babas de carne, color marrón oscuro del plasma sanguíneo (sangre hemolizada). La intoxicación grave y la insuficiencia renal aguda se desarrollan rápidamente. El estado de los pacientes se vuelve crítico debido al aumento de la hipoxia, uremia (letargo, somnolencia, olor a acetona de la boca, vómitos, abdomen parético, líquido en lugares inclinados, respiración de Kussmaul, azotemia), aumento de la taquicardia hasta 140-160 latidos / min. . Los pacientes mueren en el 90% de los casos, especialmente cuando se desarrolla gangrena uterina y peritonitis. Si los pacientes no mueren de uremia, en el día 10-11 aumenta la diuresis, aparece poliuria, aumentan los niveles de hemoglobina, cesan los vómitos y desaparece el edema.

Como resultado de la hemólisis de los eritrocitos, el nivel de hemoglobina disminuye, aumenta el número de leucocitos (30,0-50,0 109/l y más). En la fórmula de leucocitos, aparecen formas jóvenes (mielocitos, jóvenes), el número de neutrófilos punzantes aumenta a 20-40%, se observa linfo y monocitopenia, el nivel de bilirrubina aumenta 20-30 veces. Disproteinemia de rápido crecimiento con hipoalbuminemia grave, hipopotasemia, acidosis tisular; el aumento de la permeabilidad vascular se acompaña de ulceración de la mucosa oral. Dado que con la sepsis anaerobia, el daño renal ocurre muy rápidamente, durante las primeras horas o días, debido al shock y la acción necrótica de las toxinas, ya al inicio de la enfermedad, una fuerte disminución en el número y la actividad funcional de los linfocitos T y un Se observa un aumento significativo en el número de CEC. En el sistema del ascorbato predominan las formas oxidadas del ácido ascórbico, hasta su destrucción.

El shock séptico (SS) puede complicar el curso de las formas localizadas de GSI después del aborto y cualquier forma generalizada de esta infección. Cualquier intervención quirúrgica puede provocar el desarrollo de SS (legrado de la cavidad uterina, tratamiento quirúrgico de abscesos, heridas, terapia antibacteriana activa, que conduce a una lisis rápida de bacterias, actividad genérica y etc.). Al mismo tiempo, la invasión microbiana en combinación con daño en pacientes sistema inmunitario y la regulación humoral conduce rápidamente a una violación de la adecuación de la perfusión tisular con sangre oxigenada debido al desarrollo de trastornos sistémicos graves. Hay lesiones de los órganos parenquimatosos con una violación de su función: insuficiencia renal aguda (ARF) ("riñón de choque"), insuficiencia hepática aguda (ALF) ("hígado de choque"), insuficiencia pulmonar aguda ("pulmón de choque"), CID desarrolla Muy a menudo, los pacientes ingresan en el hospital con estas complicaciones del SS.

Con la entrada rápida en la sangre de endotoxinas de bacterias gramnegativas, así como exotoxinas de microbios grampositivos, se produce una reacción pirogénica que conduce a un espasmo de las arteriolas con redistribución de la sangre, su depósito y una disminución de BCC. Una redistribución de sangre a corto plazo previene el desarrollo de una crisis hemodinámica, un vasoespasmo más largo conduce a isquemia de órganos y cambios irreversibles en ellos. La aparición de reacciones locales y generales procede según el tipo de fenómeno de Sanarelli-Schwartzmann y actualmente se considera como una "ruptura" de la inmunidad.

El cuadro clínico de SS se caracteriza por una combinación de síntomas de un proceso purulento agudo y disfunción de órganos y sistemas corporales. Es condicionalmente necesario distinguir 6 síntomas de SS:

Síntomas de infección (fiebre, escalofríos, bacteriemia, anemia, leucocitosis);

Cambios del lado del sistema nervioso central (comportamiento inadecuado, agitación, estado de coma soporoso);

Trastornos hemodinámicos (síndrome hiper e hipodinámico, automatismo alterado y ritmo cardíaco con taquicardia de hasta 110-120 latidos / min, isquemia miocárdica, trastornos de la microcirculación, coagulopatía);

Trastornos respiratorios (taquipnea más de 30 respiraciones por minuto), hipoxia, signos radiográficos de "shock pulmonar";

Violaciones de las funciones de los riñones y el hígado (signos de insuficiencia renal aguda con oliguria 20-30 ml / h e insuficiencia renal aguda);

Trastornos metabólicos (disproteinemia, hiperglucemia, acidosis metabólica, hiperlactatemia, hiperosmolalidad, disminución de la presión oncótica sanguínea).

Un análisis de sangre revela una disminución del contenido de hemoglobina y el número de eritrocitos, su anisocitosis y poiquilocitosis, leucocitosis de al menos 15,0 109/l (a veces 50,0-70,0 109/l) o leucopenia moderada, LII de al menos 9-10, hipoproteinemia con una disminución en el nivel de albúmina, un ligero aumento en el contenido de inmunoglobulinas de todas las clases. Hay una disminución en el índice de protrombina, la cantidad de fibrinógeno, la actividad fibrinolítica de la sangre, un aumento en el nivel de formas oxidadas de ácido ascórbico y una disminución en el nivel de sus formas reducidas.

Análisis de orina: la densidad relativa se reduce a 1005-1009, isostenuria, proteinuria moderada (hasta 1 g/l), cilindruria, hematuria hasta 15-20 eritrocitos por campo de visión, anuria u oliguria hasta 30 ml/h. Hay un aumento durante el día de creatinina, urea, nitrógeno residual, bilirrubina de 2 a 3 veces.

Si el paciente no puede salir del estado de SS, o muere muy pronto o la enfermedad pasa a una etapa caracterizada por una función deteriorada de los órganos vitales. Al mismo tiempo, la uremia, la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal aguda, el síndrome DIC progresan y, con los síntomas de insuficiencia cardíaca pulmonar creciente, el paciente muere. El diagnóstico precoz del SS, un conjunto adecuado de medidas quirúrgicas y de reanimación, seguidas de terapia intensiva, pueden reducir la mortalidad en esta formidable complicación.

Peritonitis post-aborto. Ocurre cuando el útero y los órganos abdominales están dañados o cuando los microbios se propagan desde el útero al peritoneo por vía linfogénica, hematógena oa través de las trompas de Falopio, con mayor frecuencia durante intervenciones criminales para interrumpir un embarazo. El curso de la peritonitis postaborto tiene una serie de características debido al hecho de que es un proceso de desarrollo dinámico, que pasa de delimitado (local), más a menudo seroso, a difuso (general) fibrinoso-purulento o purulento. La peritonitis local es consecuencia de la propagación del proceso infeccioso desde el útero infectado en los primeros 2-3 días, mientras que la peritonitis difusa se desarrolla a las pocas horas con perforación del útero con o sin trauma en los órganos abdominales (vejiga, intestinos, mesenterio, epiplón), piosalpinx, pioovario, abscesos pélvicos, con retención de partes infectadas del feto durante mucho tiempo (1-2 semanas).

El impacto de los microorganismos patógenos en el peritoneo se manifiesta por una reacción hiperérgica de respuesta en forma de edema, hiperemia, exudación con formación de depósitos fibrinosos. Las endo y exotoxinas de patógenos aumentan la intoxicación con alteración y descoordinación de los procesos metabólicos, cambios reflejos en la actividad de los sistemas cardiovascular y respiratorio, inhibición de la actividad del tracto gastrointestinal, agotan los recursos energéticos con el desarrollo gradual de cambios irreversibles en el estado del paciente. cuerpo. Solo el diagnóstico oportuno, el adecuado tratamiento quirúrgico e intensivo pueden brindar un pronóstico favorable.

En el diagnóstico de peritonitis post-aborto, los siguientes síntomas de detección y datos de laboratorio son importantes.

1. Quejas de los pacientes: fiebre (más de 38 ° C), escalofríos, dolor repentino agudo y progresivo en el abdomen, debilidad general, náuseas, vómitos, hipo, micción dolorosa y frecuente, flatulencia, heces sueltas, la necesidad de buscar una posición forzada.

2. Ocurre en cualquier etapa del embarazo.

3. El método de intervención criminal: introducción intrauterina de objetos de metal o madera, herramientas para vaciar el útero, puntas, la introducción de soluciones tóxicas-i ladrones.

4. Duración de la hospitalización: durante las primeras 2-3 horas o 2-3 días desde el momento de la intervención o cuando se presenta dolor abdominal intenso.

5. El estado general de los pacientes es grave, con deterioro progresivo debido a la creciente intoxicación del organismo. Sus rasgos característicos son:

Trastornos del SNC (lentitud de la conciencia, a veces euforia, comportamiento inapropiado, alucinaciones, psicosis, delirio), debilidad severa, fatiga, palidez o terrosidad de la piel, esclerótica y piel subictérica, taquipnea - hasta 36-40 respiraciones por minuto, taquicardia - hasta 120-150 latidos / min con propiedades de pulso reducidas, acrocianosis, posición forzada (en la espalda), aumento del dolor durante el movimiento;

Trastornos de la actividad motora de los intestinos: náuseas, hipo, vómitos, vómitos de naturaleza y color estancados. granos de café con un olor pútrido y luego fecal, la lengua está seca o seca, con una saburra marrón, los labios están secos, una sensación de sed intensa, paresia intestinal, hinchazón de las asas intestinales, dificultad para respirar debido a un diafragma elevado, tensión pared abdominal con síntomas positivos de irritación peritoneal, ausencia de flatos, heces sueltas, aparición de ruido de salpicaduras durante la auscultación intestinal y ausencia de motilidad intestinal, sordera del sonido (exudado) en lugares inclinados;

El hígado puede sobresalir por debajo del borde del arco costal, su borde es doloroso (daño tóxico), el bazo no es palpable debido a la tensión de la pared abdominal;

Los ruidos cardíacos están amortiguados, soplo sistólico funcional en el vértice, el ECG muestra taquicardia sinusal con signos de alteraciones electrolíticas;

En los pulmones, respiración debilitada, congestión.

6. Calor cuerpo (39-40 °C) se conserva y tiene un carácter frenético.

7. El feto o partes del feto se encuentran con mayor frecuencia en el útero; cuando está perforado, las asas intestinales, el epiplón mayor y la vejiga pueden lesionarse en la perforación; pueden quedar cuerpos extraños en el útero y la cavidad abdominal.

8. En un examen ginecológico, la información es escasa debido a la tensión de la pared abdominal: el útero está mal contorneado, un movimiento muy doloroso del útero alrededor del cuello uterino, a veces un conglomerado tumoral que contiene el útero, apéndices, asas soldadas del intestino y epiplón, dolor a la palpación de los ligamentos sacrouterinos, pastosidad o protrusión del fórnix posterior por derrame acumulado, que puede desplazar el útero hacia arriba y lateralmente. Con la intervención criminal que tuvo lugar, el canal cervical se abrió de 2-3 cm, la secreción del útero era sanguinolenta o purulenta, con un olor icónico.

9. Los anexos del útero no se determinan debido a la tensión de la pared abdominal anterior. En presencia de perforación de la formación tuboovárica, se palpa un conglomerado denso y doloroso sin contornos claros, se revela su ubicación alta debido a las asas soldadas del intestino y el epiplón, la infiltración del peritoneo pélvico y la región de los arcos laterales, a veces llegando a la pared pélvica.

10. La diuresis diaria y horaria se reduce debido a la hipovolemia significativa y al deterioro de la función de filtración de los riñones debido a la intoxicación.

11. No se observa anemización severa si no hay perforación del útero con sangrado interno significativo, pero hay leucocitosis significativa (hasta 12.0-26.0 109 / l) con un aumento en el número de neutrófilos, aparición de jóvenes, inmaduros formas de leucocitos, la desaparición de eosinófilos, una disminución en el número de linfocitos y monocitos, aumento de ESR y LII (más de 12). Hay una granularidad tóxica de neutrófilos. Un signo de pronóstico extremadamente desfavorable es la leucopenia en combinación con linfa y monocitopenia.

Los trastornos del metabolismo de las proteínas son causados ​​​​por un extenso proceso purulento e intoxicación. La disproteinemia resultante debida al aumento del catabolismo proteico, alteraciones en la permeabilidad de la pared vascular y la función formadora de proteínas del hígado se caracteriza por una disminución en el contenido de proteínas totales en la sangre (hasta 50 g/l), una disminución significativa de la cantidad de albúmina que sale del lecho (34-35 g/l); Las fracciones de globulina ingresan al torrente sanguíneo desde el hígado, cuya cantidad aumenta significativamente, principalmente debido a

Se observa alcalosis metabólica, disminuye la concentración de potasio, aumenta la concentración de sodio, se produce una disfunción de la corteza suprarrenal, expresada en un aumento relativo del contenido de compuestos 17-desoxicortico, disminuye el nivel de lípidos totales (hasta 3,3 g/ l), que son el principal recurso energético del organismo.

Se revela una supresión significativa de la actividad del enlace de macrófagos de la hemostasia inmunológica: el número y la actividad funcional de los linfocitos T disminuyen con un aumento simultáneo en el nivel de CEC, el nivel de IgG aumenta compensatoriamente, especialmente en el primer día de la enfermedad a una baja concentración de IgM.

En el sistema redox de ascorbato, hay una disminución en el número de formas reducidas de ácido ascórbico y un aumento significativo en el número de sus formas oxidadas con un aumento en el coeficiente AA / RP de 2 a 2,5 veces.

Análisis de orina: baja densidad relativa, alto contenido de proteínas (a veces 1 g/l o más), leucocituria, eritrocituria, cilindros hialinos y granulares, a menudo bacterias.

12. Cuadro morfológico. La primera respuesta local a la agresión infecciosa (reacción a las exotoxinas bacterianas) es el edema, la hinchazón y la desintegración grumosa de las fibras de colágeno. El proceso supurativo en la cavidad abdominal contribuye al desarrollo de una alta capacidad de absorción del peritoneo: se absorben toxinas de naturaleza proteica (albúmina), que llegan al torrente sanguíneo general, y toxinas cristaloides, capaces de provocar un fuerte reordenamiento antigénico del organismo. , tanto de forma aislada como en varias combinaciones: estrés debido a un aumento en la producción de histamina, serotonina, heparina, amoníaco. Rápidamente y en grandes cantidades ingresan al hígado, interrumpiendo su función de desintoxicación. Se absorben tanto los productos del metabolismo proteico pervertido (polipéptidos, proteasas tisulares), que se forman durante la destrucción de las bacterias, como las bacterias mismas, tanto vivas como muertas.

El tratamiento de pacientes con aborto séptico debe ser intensivo y multicomponente. Debe incluir:

Realización de preparación preoperatoria o un complejo de medidas de reanimación;

Extirpación quirúrgica de la principal fuente de infección;

Terapia postoperatoria intensiva de la enfermedad subyacente y sus complicaciones;

Medidas de rehabilitación en la etapa hospitalaria;

Rehabilitación posthospitalaria y observación dispensacional de pacientes.

La preparación patogenética preoperatoria (o de reanimación) de los pacientes incluye:

Eliminación de hipovolemia y shock hipovolémico mediante la introducción de soluciones coloides y cristaloides;

Estabilización de los parámetros hemodinámicos mediante la introducción de grandes dosis de glucocorticoides, vasopresores, cardiotónicos, vitaminas;

Terapia antibacteriana con dos o tres antibióticos una amplia gama acciones, el uso de inhibidores de la proteasa para prevenir el daño tisular y potenciar la acción de los antibióticos;

Si es necesario, forzar la diuresis usando osmodiuréticos y antiespasmódicos;

La introducción de suero polivalente antigangrenoso por sospecha de sepsis anaerobia;

Saturación constante del cuerpo con oxígeno, con insuficiencia respiratoria creciente: ventilación artificial temprana y prolongada de los pulmones.

La extirpación quirúrgica del principal foco de infección en el aborto séptico implica la extirpación del útero con extirpación de las trompas de Falopio, revisión y drenaje de la cavidad abdominal lo antes posible tras el diagnóstico de sepsis, independientemente de la variante de su curso. Una condición necesaria es la estabilización de la hemodinámica central para la implementación exitosa de la anestesia y la operación en sí. Dentro de 2-3 horas para peritonitis y 6-8 horas para otras variantes de sepsis, debe resolverse la cuestión de la posibilidad de realizar la operación o rechazarla.

Negarse a realizar tratamiento quirúrgico debe ser en estado terminal del paciente o CID progresiva. En otros casos, los cambios purulentos-sépticos en el útero mismo, la perfusión alterada de los "órganos objetivo", los focos piémicos son tan significativos que las medidas conservadoras nunca eliminan por completo la infección, por lo que los pacientes están condenados a desarrollar sepsis crónica o lesiones de múltiples órganos.

La operación de extirpación de genitales alterados por inflamación presenta dificultades técnicas. El útero siempre está flácido, cuando se aplican pinzas se lesiona, los abscesos en la zona de los apéndices, la pelvis pequeña y la fibra de los parámetros dificultan su movilización y orientación con los órganos adyacentes. Las úlceras están muy cerca de los uréteres, que pueden ser comprimidos por abscesos. El aumento del sangrado a veces dificulta la realización de la operación en su totalidad. Además, cuando se elimina la principal fuente de infección, se facilita el tratamiento de sus complicaciones. Con la septicopiemia, después de la extracción del útero, es necesaria la apertura, revisión y drenaje de los focos piémicos, así como el cuidado y saneamiento cuidadoso de las posibles fuentes de formación de focos purulentos metastásicos (venas cateterizadas, orificios de drenaje, muñón vaginal, etc.) .

Los cuidados intensivos en el período postoperatorio incluyen:

Continuación de la terapia antibacteriana con antibióticos de amplio espectro de acuerdo con las reglas básicas para su uso (combinación de tienam, meronem, Augmentin con metragil, nitrofurans, antimicóticos y otros medicamentos antiprotozoarios);

Terapia de infusión intensiva, que se lleva a cabo tanto durante la operación como después de ella en la unidad de cuidados intensivos, teniendo en cuenta la regulación de todos los tipos de metabolismo (la introducción de aminoácidos, sustitutos de la sangre, soluciones coloidales y cristaloides, proteínas, a veces sangre transfusión);

Terapia de desintoxicación: hemosorción desde el segundo día después de la operación (3-6 sesiones en días alternos), HBO (5-6 sesiones), UVR de sangre desde el segundo día después de la operación diariamente (8-10 sesiones), administración intravenosa de una solución de unitiol al 5% con ácido ascórbico 2-3 veces al día para mejorar los procesos redox, aumentar la actividad bactericida del suero sanguíneo, mejorar la respiración de los tejidos, eliminar la hipoxia, mejorar la microcirculación, la función de los órganos parenquimatosos y la motilidad intestinal;

El uso de antihistamínicos (suprastin, difenhidramina, etc.) para proporcionar efectos sedantes, descongestionantes y antihistamínicos;

Aumentar la resistencia del organismo a las infecciones mediante la introducción de antiestafilocócicos

Continuación de la terapia hormonal en dosis decrecientes (hidrocortisona, prednisolona) durante la convalecencia, especialmente con septicopiemia;

El uso de heparina a 5000 UI con un intervalo de 6 horas para mejorar las propiedades reológicas de la sangre y prevenir la formación de trombos, así como con fines antiinflamatorios;

El uso de agentes cardiotónicos y cardioestimulantes (cocarboxilasa, glucósidos cardíacos, quimos, ATP, digoxina, citocromo C, complejo vitamínico) para estabilizar la actividad cardíaca y los parámetros del ECG;

Mejorar la motilidad intestinal desde el primer día después de la cirugía mediante el uso de agentes estimulantes de la motilidad intestinal, OHB, bloqueo epidural, enzimas lipolíticas, ejercicios terapéuticos, buena alimentación, etc.;

Continuación de la terapia de infusión equilibrada en términos de volumen y composición, sesiones diarias de hemosorción, HBO, UVR de sangre en caso de desarrollar insuficiencia renal, falta de efecto de las medidas para forzar la diuresis; con indicadores crecientes y críticos de azotemia - sesiones de hemodiálisis;

La introducción de agentes hepatotrópicos (ácido glutámico, esencial, riboxina, corsil), agentes coleréticos y antiespasmódicos, preparaciones de potasio, enzimas en caso de insuficiencia renal aguda para mejorar la función hepática;

Uso temprano de irradiación ultravioleta general y local, electroforesis de drogas, fonoforesis, ejercicios terapéuticos, medicina herbal.

Las medidas de rehabilitación en la etapa hospitalaria después de un período de recuperación clínica incluyen:

Tratamiento de los efectos residuales de insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal aguda, neumonía, síndrome post-tromboflebítico, distrofia miocárdica, infiltrados locales y trastornos asteno-vegetativos en departamentos especializados y centros de rehabilitación durante 1-1,5 meses;

El nombramiento de agentes hepatotrópicos y cardiovasculares, vitaminas, hierbas medicinales, fisioterapia, una dieta completa, terapia de ejercicios, que ayudan a prevenir el desarrollo de sepsis crónica.

Los pacientes con formas generalizadas de infección necesitan un plazo de 3 meses. en medidas terapéuticas destinadas a prevenir recaídas de la enfermedad y tratar manifestaciones residuales de sepsis (tratamiento por un ginecólogo y otros especialistas: endocrinólogo, cirujano, terapeuta, otorrinolaringólogo, psiquiatra, neuropatólogo). La aparición de escalofríos, temperatura corporal alta, debilidad, dolores de cabeza y dolor en las articulaciones en un paciente indica una recaída

la sepsis requiere hospitalización urgente y cuidados intensivos. Las medidas terapéuticas para las manifestaciones residuales de la sepsis incluyen terapia antiinflamatoria antirrecaída, fisioterapia, fitoterapia, acupuntura y reflexología, tratamiento reparador, regulación del trabajo y el descanso, spa y balneoterapia (baños de radón y sulfuro de hidrógeno no antes de un año después) .

Rehabilitación posthospitalaria y observación dispensacional de pacientes. Aquellas que se han sometido a formas localizadas de GSI necesitan continuar el tratamiento antiinflamatorio de forma ambulatoria con la inclusión de ciclos repetidos de fisioterapia, terapia vitamínica, bioestimulantes, con corrección de la función menstrual durante 2-3 meses, en spa y balneoterapia (no antes de 6 meses después del tratamiento).

Todos los pacientes que hayan sido sometidos a un proceso séptico deben estar bajo supervisión médica. clínica prenatal y la clínica del distrito durante 3 años. Deben someterse anualmente a un examen ambulatorio o hospitalario (análisis de sangre bioquímicos y clínicos, ECG, fluorograma, cultivo bacteriológico de orina, sangre separada del canal cervical, pruebas funcionales de los riñones, hígado).

Las medidas terapéuticas durante la observación del dispensario deben estar dirigidas al tratamiento de trastornos neuroendocrinos, trastornos de las funciones menstruales y generativas, patología de órganos formados. La baja del paciente se lleva a cabo después de 3 años en ausencia de recurrencia de la enfermedad, con la restauración de la capacidad de trabajo y la ausencia de cambios orgánicos en los órganos genitales y otros.

Estudio de caso 1

La paciente K., de 23 años, ingresó en el departamento de ginecología con quejas de secreción sanguinolenta moderada del tracto genital, dolor leve en la parte inferior del abdomen, fiebre de hasta 37,5 °C. El día anterior hubo un aborto espontáneo durante el embarazo 12-13 semanas, pérdida de sangre de unos 300 ml. No fui al médico de inmediato.

Al ingreso, el estado del paciente es moderado, la piel está pálida, el rostro hiperémico, la temperatura corporal es de 37,4 °C, el pulso es de 100 latidos/min, llenado satisfactorio, la presión arterial es de 110/60 mm Hg. Arte.

El examen vaginal reveló que el cuello uterino está acortado, el canal cervical es transitable por un dedo detrás del orificio interno, donde se determina el tejido placentario. El útero está agrandado, su tamaño corresponde a 11-12 semanas de embarazo, suave, ligeramente doloroso al examen, secreción sanguinolenta, insignificante. La micción no se altera, la diuresis es suficiente.

1. Diagnóstico. El diagnóstico se establece sobre la base de datos sobre abortos que tuvieron lugar a una edad gestacional de 12 a 13 semanas, fiebre baja, taquicardia, pérdida de sangre, los resultados de un examen especial que confirma la presencia de inflamación en el útero (endometritis), así como sobre la base de síntomas de aborto espontáneo incompleto (cambios estructurales en el cuello uterino, dolor y agrandamiento del útero, presencia de sistema operativo interno partes del óvulo fetal, sangrado moderado).

Diagnóstico: aborto incompleto infectado adquirido en la comunidad a las 12-13 semanas de gestación.

2. La secuencia de medidas terapéuticas. Métodos de examen adicionales necesarios (siembra del canal cervical, uretra), análisis clínicos de sangre y orina, ultrasonido. Monitoreo dinámico del estado general del paciente, presión arterial, frecuencia respiratoria y pulso, diuresis horaria.

El más seguro es un método de tratamiento conservador y expectante para el sangrado potencialmente mortal: vaciar el útero del óvulo fetal. Sostenido secuencialmente:

Terapia preparatoria antibacteriana intensiva con dos antibióticos de amplio espectro (preferiblemente cefalosporinas o fármacos semisintéticos del grupo de las penicilinas - ampicilina, ampiox en combinación con aminoglucósidos, gentamicina y metrogil en dosis terapéuticas máximas) por vía intravenosa e intramuscular previa toma de hisopos y biosustratos para determinación de flora y sensibilidad, seguido de un cambio de antibióticos según el antibiograma;

Terapia de infusión por administración intravenosa de soluciones coloidales y cristaloides (soluciones de Ringer-Locke, polyfer, rheopolyglucin, polyglucin, polyionic solutions, gemodez, polydez, albumin, dry or native plasma, protein), transfusión de sangre según indicaciones; la cantidad total de soluciones inyectadas no es inferior a 1,5-2 l;

Terapia de vitaminas (ácido ascórbico con unitiol, vitaminas B);

Terapia desensibilizante (difenhidramina, tavegil, pipolfen), tranquilizantes, somníferos, cardiotónicos, reposo en cama;

Retraso de 12 a 24 horas (después de la estabilización de la temperatura corporal y la mejora del estado general de la paciente) vaciado suave del útero de restos infectados o óvulos fetales con un collar de aborto y una cureta roma utilizando el método in situ bajo anestesia intravenosa ( calipsol, dipriván);

Nota. En caso de sangrado profuso y continuo (más de 400-500 ml), de acuerdo con las indicaciones vitales, la parte libre del feto y el legrado con una legra roma deben realizarse de inmediato con un tubo de aborto, simultáneamente con terapia antibacteriana y de infusión, si es necesario, transfusión de sangre. Con un largo período de gestación (más de 15-16 semanas), la presencia de un feto en el útero y la imposibilidad de su vaciado simultáneo, sin esperar una disminución de la temperatura corporal, se prescribe a la paciente inducción del parto con administración intravenosa de prostaglandinas. , oxitocina y antiespasmódicos según el esquema tradicional. Al mismo tiempo, se lleva a cabo una terapia intensiva con pequeñas dosis de corticosteroides.

Uso después del legrado de agentes reductores uterinos (oxitocina, metilergometría), localmente: hielo en la parte inferior del abdomen, reposo en cama.

La terapia intensiva antibacteriana, de infusión, reparadora y antiinflamatoria continúa hasta la recuperación clínica y la normalización de los parámetros de laboratorio. Alta del hospital no antes de 12-13 días después de la operación.

Estudio de caso 2

La paciente R., de 19 años, durante el embarazo de 16 semanas, 2 días antes de la hospitalización, introdujo una solución de jabón y vodka en la cavidad uterina a través de un catéter para interrumpir el embarazo. En casa, notó escalofríos repetidos, aumento de la temperatura corporal hasta 38 ° C; se rompió el líquido amniótico. Este es el primer embarazo, el ciclo menstrual no se altera, no nota ninguna enfermedad. No registrada por embarazo. Al ingreso, el cuadro era grave, la temperatura corporal era de 38,7 °C, el pulso de 106 lat/min, la presión arterial de 110/70 mm Hg. Art., frecuencia respiratoria hasta 28 por minuto. La piel es pálida, el abdomen es suave, doloroso por encima del útero, el hígado no está agrandado, la diuresis es normal.

Durante el examen interno: pasamos el canal hasta 2 cm por detrás del orificio interno, el útero está agrandado a las 14-16 semanas de embarazo, pérdidas de líquido amniótico blandas y dolorosas.

Análisis de sangre: Hb 102 g/l; ejem. 3,8 1012/l; yo 27,0 109/l; tr. 240,0 109/l; p.12%; Con. 77%; Limf. 9%; lun. 2%; VSG 29 mm/h.

Análisis de orina: proteínas 0,33 g/l, leucocitos 20-30 en p/a, cilindros hialinos 1-2 en p/a, bacterias.

1. Diagnóstico. El diagnóstico se establece sobre la base de datos sobre intervención intrauterina con medios agresivos para interrumpir el embarazo, un embarazo prolongado, fiebre, taquicardia, taquipnea, anemia, leucocitosis alta y un cambio en el hemograma a la izquierda, fenómenos de metroendometritis.

Diagnóstico: aborto complicado adquirido en la comunidad durante el embarazo de 14 a 16 semanas; Fiebre purulenta-resortiva.

2. La secuencia de medidas terapéuticas. Con el diagnóstico indicado sin signos de una generalización evidente del proceso, es decir, sin síntomas de shock séptico, peritonitis, insuficiencia renal, hepática y cardiopulmonar aguda, síndrome trombohemorrágico, lo más parco es la táctica expectante-activa con vaciado retardado de 6- Útero de 8 horas de un óvulo fetal infectado o sus restos.

A menudo, la similitud de las manifestaciones de HRL y septicemia le permite aclarar el diagnóstico dentro de las 6-8 horas de observación del paciente. Este tiempo es suficiente para examinar al paciente, monitorear la observación, el examen consultivo por parte de especialistas y evaluar los resultados de la terapia.

Con el manejo expectante-activo del paciente, la terapia preoperatoria preoperatoria se equilibra en términos de volumen y composición. Aplicar:

Dos antibióticos de amplio espectro (augmantina, cefalosporinas, cloforan, kefzol, cefamisina, aminoglucósidos, penicilinas semisintéticas, metagyl) con propiedades bactericidas en dosis masivas por vía intravenosa (se realiza cateterismo de la vena subclavia);

Terapia de infusión en condiciones de hemodilución hipervolémica con preparaciones de proteínas (albúmina, proteína, plasma nativo seco), dextranos de bajo y alto peso molecular y cristaloides (hemodez, polydez, reopoliglyukin, polyglukin, gelatinol, soluciones poliiónicas, lactosol, trisamina, hemotransfusión según indicaciones);

Glucósidos cardíacos, antihistamínicos, vitaminas, pequeñas dosis de hormonas (prednisolona, ​​hidrocortisona).

Bajo la condición de posible vaciado simultáneo del útero después de 6 a 8 horas de observación, sin esperar la normalización de la temperatura corporal y el estado general, el óvulo fetal infectado o sus restos se extraen con un collar de aborto y una cureta roma bajo corto- anestesia intravenosa a término (calypsol, diprivan). Al mismo tiempo, el objetivo es extraer del útero un óvulo fetal infectado con microbios anaerobios y estafilococos, que tienen propiedades necrobióticas, lo antes posible.

Cuando la infección se extiende profundamente en el miometrio, la terapia antibiótica activa posterior permite eliminarla. Al mismo tiempo, no es posible crear una concentración terapéutica suficiente de antibióticos en los restos del óvulo. La presencia a largo plazo de estos residuos en el útero puede conducir a una etapa posterior de propagación de la infección: sepsis.

En caso de sangrado abundante en un paciente, es necesario extraer las partes del feto que se encuentran libremente en el útero con un aborto tse hasta que se detenga el sangrado y, al mismo tiempo, realizar una terapia intensiva.

En embarazos prolongados, simultáneamente con terapia intensiva, la paciente debe someterse a la inducción del parto con la introducción de prostaglandinas y antiespasmódicos.

15-20 minutos después de la operación de legrado de la cavidad uterina y estabilización de la hemostasia, el paciente debe someterse a una sesión de hemosorción para eliminar las endotoxinas y exotoxinas bacterianas, productos tóxicos de la autólisis tisular del cuerpo, reabsorbidos y entrados en la sangre después intervención instrumental. La incorporación masiva de estas sustancias a la sangre, como consecuencia de un "brote de la infección", suele provocar un cuadro de septicemia y shock séptico.

Inmediatamente después del legrado de la cavidad uterina, el paciente puede experimentar escalofríos, fiebre de hasta 39-40 ° C, dificultad para respirar, acrocianosis, taquicardia de hasta 120-140 latidos / min, presión arterial de 140-150 mm Hg. Art., oliguria. Las exo y endotoxinas, que tienen la estructura de oligopéptidos de peso molecular medio, se adsorben bien en los gránulos de carbón activado, por lo que la hemosorción ayuda a prevenir complicaciones graves.

Después de una sesión de hemosorción, antibacteriano intensivo, terapia de infusión, terapia de vitaminas, la introducción de inmunoestimulantes (antiestafilocócicos

Una sesión de hemosorción le permite higienizar el foco principal de infección. La reacción del cuerpo en respuesta a la entrada de un agente infeccioso-tóxico en la sangre durante la intervención instrumental en la cavidad uterina se detiene mediante el uso de desintoxicación extracorpórea, que previene el desarrollo de cambios necrobióticos en el útero y otros órganos y permite la joven para preservar funciones específicas.

Estudio de caso 3

La paciente G., de 32 años, tiene antecedentes de 2 partos y 2 abortos médicos. 9 días antes de la admisión durante el embarazo 5-6 semanas, se insertó un catéter en el útero durante 12 horas.Durante la semana, un terapeuta la trató por neuralgia intercostal. La temperatura corporal aumentó a 38,5 °C, la diuresis disminuyó un día antes del ingreso.

El paciente fue trasladado al hospital en estado grave: temperatura corporal 41,5 °C, euforia, piel pálida con acrocianosis, pulso 130-140 lat/min, frecuencia respiratoria 28-30 por minuto, presión arterial 90/60 mm Hg. Art., en los pulmones dificultad para respirar, sibilancias, el hígado se agranda en 1,5 cm, se reduce la diuresis (durante 3 horas de observación, se liberaron 100 ml de orina en el contexto de la infusión), dolor de cabeza intenso. El útero está agrandado hasta las 7 semanas de embarazo, suave, doloroso, el canal cervical está abierto por 1 cm, secreción moderada purulenta-sanguinolenta.

Análisis de sangre: Hb 94 g/l; yo 20,0 109/l; p.16%; Con. 75%; lun. cuatro%; Limf. 5%; VSG 45 mm/h. Hipoproteinemia (50,1 g/l), hipopotasemia (2,2 mmol/l), bilirrubinemia (14,2 µmol/l), urea 4,2 mmol/l, creatinina 121 mmol/l.

Análisis de orina: proteína 0,033%, l. 40-50 en l/sp.

1. Diagnóstico El diagnóstico se establece sobre la base de la naturaleza agitada de la temperatura, taquicardia, taquipnea, hipotensión, oliguria, anemia tóxica, intervención criminal en el útero durante 7 semanas de embarazo, fenómenos de metroendometritis.

Diagnóstico: aborto séptico incompleto durante el embarazo de 7 semanas, metroendometritis, oliguria, septicopiemia.

2. La secuencia de medidas terapéuticas. Durante 6 horas, el paciente se sometió a terapia intensiva: kefzol, kanamicina; terapia de infusión en la cantidad de 3,5 litros con diuresis forzada, hormonas, medicamentos cardiotónicos. El estado del paciente empeoró progresivamente: intoxicación, aumento de la oliguria, persistió la hipotensión. En este sentido, a las 6 horas del ingreso se realizó histerectomía con extracción trompas de Falopio y drenaje de la cavidad abdominal.

Dentro de los 10 días posteriores a la operación, la condición del paciente era grave debido a paresia intestinal severa, neumonía séptica, pleuresía exudativa y alteraciones electrolíticas. Hasta el día 17 persistió el estado de gravedad moderada, flebitis de las venas de la pierna izquierda, se sumó pericarditis, hubo divergencia parcial de las suturas (con tensión secundaria). Excepto cuidados intensivos, en el postoperatorio, el paciente recibió 2 sesiones de hemosorción, 4 sesiones de OHB y 6 sesiones de sangre ultravioleta.

A cultivos bacterianos Staphylococcus aureus sensible a kanamicina, cloranfenicol, estreptomicina fue aislado del útero y del canal cervical. Los antibióticos se cambiaron con base en el antibiograma.

Cuadro morfológico: metroendometritis purulenta, restos de tejido placentario necrótico, flebotrombosis de las venas uterinas.

En la etapa prehospitalaria, a la paciente G., quien tuvo un aborto criminal infectado, se le diagnosticó neuralgia intercostal, por lo que recibió terapia inadecuada durante una semana. Al parecer, ya tenía neumonía séptica. Dificultad para respirar, taquicardia, sibilancias a la auscultación, estado grave de la paciente al ingreso, agrandamiento del hígado, oliguria, anemia, metroendometritis purulenta local indicaron un proceso séptico, por lo que una extirpación radical del útero, principal fuente de infección, se llevó a cabo. Se requirió terapia intensiva energética con uso de hemosorción, HBO y UVR de sangre para eliminar las complicaciones que se presentaron. La presencia de varios focos piémicos (neumonía séptica, pericarditis, flebitis de las venas de las piernas, supuración de la herida) creaba un peligro para la vida. Sin embargo, el uso de métodos de desintoxicación, inmunoestimulación con plasma antiestafilocócico, transfusión de sangre, UVI de sangre permitió detener rápidamente las complicaciones y dar de alta al paciente el día 24 en condiciones satisfactorias.