Manejo del trabajo de parto prematuro, síntomas de su aparición, diagnóstico de amenazas y prevención. parto prematuro

El parto oportuno o urgente (a tiempo) es el proceso fisiológico completo del embarazo. Las complicaciones del parto prematuro están directamente relacionadas con el término de éste y determinan en gran medida las medidas necesarias para este complejo problema médico y social.

Consiste en la lactancia de recién nacidos prematuros, medidas para mejorar su vida posterior, así como en costos socioeconómicos adicionales. Por lo tanto, la pregunta más difícil e importante es “cómo prevenir el parto prematuro”.

Definición y características del flujo.

Aceptado en el extranjero y en Rusia, los términos de nacimiento, que se consideran prematuros, difieren, razón por la cual la diferencia en las estadísticas. De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, se consideran nacimientos prematuros si ocurren entre las 22 y 37 semanas de gestación, o en el día 154-259, con un peso fetal de 500 a 2.500 g y una longitud corporal de al menos 25 cm.

En la Federación Rusa, en 1992, se adoptaron términos: 28-37 semanas, o el día 196-259, y la interrupción espontánea a las 22-27 semanas es una categoría separada que no se clasifica como parto.

Esta diferencia se debe a que para la lactancia de recién nacidos a partir de las 22 semanas con un peso corporal de 500 a 1.000 g se necesitan neonatólogos altamente calificados y experimentados, así como ventiladores especiales de alta sensibilidad y otros equipos avanzados. Todo esto está disponible en centros neonatales especializados especializados en Rusia, pero no está disponible en los hospitales de maternidad ordinarios.

Con embarazo múltiple, los nacimientos de 22 a 35 semanas de embarazo se consideran prematuros. Dado que el peso corporal de cada uno de ellos es más bajo que en un embarazo único, el parto prematuro es más peligroso para ellos. Sin embargo, la mayoría de los bebés nacidos a las 28 semanas de gestación o más tarde pueden ser amamantados con éxito.

Entre todos los nacimientos, los partos prematuros representan del 6 al 10%, de los cuales del 5 al 7%, a las 22-28 semanas, del 33 al 42%, a las 29-34 semanas y del 50 al 60%, a las 34-37 semanas . La tasa de incidencia y mortalidad de los bebés prematuros en el período perinatal es del 30-70%.

¿Cuáles son las características y por qué es peligroso el parto prematuro?

Se caracterizan por:

• el inicio (un número significativo de ellos, alrededor del 40%) de descarga prematura de agua;
• el desarrollo de actividad laboral anormal;
• un aumento de la duración o, por el contrario, un parto acelerado o acelerado;
• la aparición de asfixia o hipoxia fetal en diversos grados;
• sangrado en los períodos posparto y posparto temprano;
• frecuentes complicaciones infecciosas.

Clasificación y consecuencias

No existe una clasificación unificada generalmente aceptada. Según una carta del Ministerio de Salud de la Federación Rusa, se recomienda dividir los nacimientos prematuros, de acuerdo con la edad gestacional, en:

muy temprano

Frecuencia 5%, ocurren después de 27 semanas + 6 días. Al mismo tiempo, los recién nacidos se caracterizan por una prematuridad profunda, peso corporal inferior a 1.000 g e inmadurez grave de los pulmones, aunque en algunos casos es eficaz la prevención del síndrome de dificultad respiratoria.

El pronóstico de supervivencia para estos niños es extremadamente pobre, y las tasas de mortalidad y morbilidad son las más altas posibles. Los bebés prematuros sobrevivientes nacidos a las 24 semanas de gestación e incluso más tarde, muy a menudo quedan discapacitados posteriormente debido a discapacidades físicas y mentales persistentes.

Temprano

Frecuencia (15%) - 28-30 semanas + 6 días. La prematuridad de estos niños se considera "grave". Característica para ellos es el peso corporal inferior a 1.500 gr. y tejido pulmonar inmaduro, cuyo desarrollo acelerado se puede lograr con el uso de medicamentos glucocorticosteroides (dexametasona) y medicamentos que estimulan la formación de surfactante, una sustancia biológicamente activa que cubre el epitelio de la membrana mucosa de los alvéolos y no permite sus paredes se derrumben.

La gravedad de la condición de los niños nacidos en la semana 30 del embarazo es mucho menos pronunciada que en los nacidos antes y se acerca al grado promedio.

Prematuro

Frecuencia (20%) - 31-33 semanas + 6 días. La tasa de supervivencia de los niños nacidos a las 32 semanas de gestación es muy alta y promedia el 95%. El grado de su prematuridad se considera medio. Sin embargo, son muy propensos a las enfermedades infecciosas, ya que la puesta y formación del sistema inmunológico fetal en estos momentos apenas comienza.

prematuro tardío

Frecuencia (70%) - 34-36 semanas + 6 días. En este momento, el tejido pulmonar del feto está prácticamente formado y no hay necesidad de estimular su maduración. Además, estos niños tienen una susceptibilidad significativamente menor a los agentes infecciosos, en comparación con los recién nacidos del grupo anterior, y la prolongación del embarazo por medicamentos no tiene un efecto significativo en las causas de muerte.

Según la totalidad de los signos y la naturaleza de la ocurrencia, se distinguen:

1. Parto pretérmino espontáneo (70-80%), de los cuales 40 a 50% ocurren con trabajo de parto regular con vejiga fetal preservada y 25-40% con secreción de líquido amniótico en ausencia de trabajo de parto regular.
2. Parto prematuro inducido o artificial (20-30%), realizado según determinadas indicaciones médicas.

Indicaciones del parto prematuro artificial y su estimulación

Las indicaciones para la inducción pueden estar asociadas con patología en el cuerpo de la madre y/o el feto. En el primer caso es:

• enfermedades graves endógenas (de órganos o sistemas) descompensadas que amenazan la vida de la mujer;
• severa en forma de preeclampsia severa y/o eclampsia;
• patología de la función hepática, acompañada de una violación del flujo de bilis (colestasis intrahepática de mujeres embarazadas);
• complicación del embarazo en forma de síndrome HELLP (hemólisis de eritrocitos en combinación con un bajo recuento de plaquetas en la sangre y aumento de la actividad de las enzimas hepáticas) y algunos otros.

Las indicaciones fetales son:

• progresión del deterioro, a pesar de las medidas adoptadas;
• malformaciones incompatibles con la vida;
• muerte intrauterina.

Para estos fines, se utilizan medicamentos que estimulan la "maduración" del cuello uterino, aumentan el tono y la actividad contráctil del útero. Estos medicamentos incluyen mifepristona en combinación con misoprostol, oxitocina, dinoprostona y dinoprost. Se introducen en la vagina, en el cuello uterino, por vía intraamniótica, por vía intravenosa en grandes dosis y de acuerdo con los esquemas desarrollados.

Un intento de autoinducción en el hogar puede provocar complicaciones extremadamente graves, que a menudo resultan en la muerte, incluso cuando se brinda atención médica de emergencia.

Posibles complicaciones

La prematuridad del parto de las mujeres en trabajo de parto es a menudo la causa de ciertas complicaciones que se desarrollan en ellas con mucha más frecuencia que las urgentes. Estas complicaciones incluyen:

• sangrado masivo por su presentación o incremento denso;
• roturas del cuello uterino y de los tejidos perineales debido a su falta de preparación para el paso del feto durante el trabajo de parto rápido;
• infección del canal de parto con el desarrollo de condiciones sépticas; desarrollo de condiciones coagulopáticas durante el parto prolongado, etc.

La hipogalactia está asociada con la falta de preparación del cuerpo de la mujer en este momento, complicaciones durante el embarazo y el parto, un reflejo de succión débil en un recién nacido inmaduro y un apego tardío forzado al seno de la madre.

Pero la mayor amenaza del parto prematuro es para la salud y la vida del niño. La supervivencia en los centros perinatales entre los niños nacidos antes de las 23 semanas de gestación es solo del 20%, a las 26 semanas, ya el 60% y a las 27-28 semanas, hasta el 80%.

Sobre la base de la supervivencia y dependiendo del peso corporal, los niños se dividen en categorías:

• I - el peso corporal es bajo (1500-25000 g). Los niños de esta categoría sobreviven con mayor frecuencia, alrededor de los 3 años alcanzan el nivel de desarrollo de sus compañeros y luego continúan desarrollándose de acuerdo con los indicadores de edad aceptados.
• II - el peso corporal es muy bajo (1000-1500 g). Aproximadamente el 50% de estos niños no son susceptibles de ser amamantados, mientras que el resto a menudo desarrolla trastornos orgánicos o sistémicos persistentes.
• III - el peso corporal es extremadamente bajo (500-1000 g). En los centros neonatales especializados, algunos de estos niños logran salir, pero casi siempre presentan trastornos persistentes del funcionamiento del sistema nervioso central, órganos respiratorios, digestión y sistema genitourinario.

Sin embargo, criterios como la edad gestacional, el peso y la talla no siempre se corresponden con la madurez del feto. Así, por ejemplo, entre niños de 2.500 gr. del 18 al 30% son a término, y con un peso de 3.000 gr. - Del 4 al 8% son prematuros.

Por lo tanto, al determinar la madurez, la proporcionalidad del físico, el estado de los huesos del cráneo, la naturaleza de la distribución y densidad del crecimiento del vello velloso, el color y grosor de la piel, la gravedad de la capa de grasa subcutánea, también se tiene en cuenta la ubicación del anillo umbilical, el grado de desarrollo de los órganos genitales externos del niño, etc.

Causas del parto prematuro y factores de riesgo

Entre los especialistas no existe una idea única y clara de los mecanismos de desarrollo de este trastorno. La mayoría considera como principales causas los trastornos hormonales, los procesos infecciosos crónicos y las neoplasias de los órganos genitales internos, así como los trastornos en el sistema de coagulación de la sangre.

Los principales mecanismos de la patología están asociados con:

1. Un aumento en la liberación de moléculas de proteínas informativas específicas en la sangre durante procesos infecciosos en el cuerpo de una mujer.
2. El desarrollo de procesos coagulopáticos (trastornos de la coagulación de la sangre), que son los causantes de microtrombosis en la placenta con su posterior desprendimiento prematuro.
3. Un aumento en el contenido y activación del sistema receptor de oxitocina en la capa muscular del útero. Esto contribuye al aumento y su actividad contráctil debido a la apertura de los canales de calcio en las células musculares y la entrada de iones de calcio en ellas.
4. Rotura prematura de las membranas por infección de las partes inferiores de la vejiga fetal, que suele cursar con insuficiencia ístmico-cervical.

Factores de riesgo

Múltiples factores contribuyentes generalmente se consideran como las causas de los trastornos del embarazo. ¿Qué puede causar el trabajo de parto prematuro? Todos los factores de riesgo se pueden agrupar convencionalmente en 4 grupos.

Complicaciones durante este embarazo:

• infección de la vagina y el cuello uterino;
• sangrado del útero;
• gestosis severa que ocurre con edema, presión arterial alta y proteinuria (proteína en la orina);
• sensibilización por el factor Rh;
• síndrome antifosfolípido;
• polihidramnios y embarazo múltiple;
• presentación pélvica del feto;
• placenta previa o su desprendimiento prematuro;
• patología, incluyendo asintomática, tracto urinario;
• prematuramente "maduro" para el parto el cuello uterino;
• violación prematura de la integridad de las membranas y derrame de agua;
• malformaciones del feto.

Enfermedades comunes asociadas:

• enfermedades infecciosas agudas durante el embarazo, incluidas las intestinales, especialmente las que ocurren con temperatura alta;
• la presencia en el cuerpo de focos crónicos de infección (amigdalitis crónica, rinosinusitis, periodontitis, etc.);
• esfuerzo físico intenso, lesiones e intervenciones quirúrgicas durante el embarazo;
• hipertensión arterial e insuficiencia cardiovascular;
• formas severas de diabetes;
• patología renal.

Antecedentes obstétricos y ginecológicos cargados:

• irregularidades menstruales;
• anomalías en el desarrollo de los órganos genitales internos y la presencia de tumores benignos del útero;
• conización o amputación del cuello uterino, insuficiencia ístmico-cervical;
• embarazo después de un parto prematuro;
• cuatro o más nacimientos;
• dos o más abortos médicos o uno o más abortos espontáneos recientes;
• embarazo como resultado del uso de tecnologías de reproducción asistida.

Sociobiológico:

• edad: menos de 18 años (debido a la madurez insuficiente del sistema reproductivo) y más de 34 años (debido a enfermedades crónicas adquiridas);
• condiciones de vida socioeconómicas desfavorables;
• condiciones estresantes frecuentes y estrés emocional y mental negativo;
• nicotina, alcohol, intoxicación por drogas.

¿Puede el sexo causar un parto prematuro?

En las últimas etapas del embarazo, las relaciones sexuales excesivamente activas pueden provocar una contracción de las fibras musculares lisas del cuello uterino y su expansión, lo que lleva a un aumento del tono uterino. Esto puede causar daño y ruptura prematura de las membranas en la región del polo inferior de la vejiga fetal, infección, fuga o secreción de líquido amniótico y estimulación del parto.

¿Los ovulos de Bucospan causan parto prematuro?

Bucospan es un fármaco antiespasmódico, es decir, alivia los espasmos de los músculos lisos. Durante el embarazo, al igual que otros antiespasmódicos, a veces se prescribe para reducir el tono del miometrio en caso de amenaza de aborto espontáneo y en algunos otros casos. En el curso normal del embarazo, teóricamente, puede contribuir a la apertura del cuello uterino y provocar el inicio del trabajo de parto, especialmente en presencia de insuficiencia ístmico-cervical. Sin embargo, no hay descripciones confiables de tal efecto de la droga.

La prematuridad se considera un trastorno multifactorial. Cuantas más combinaciones de factores causales se detecten en una mujer, mayor será la probabilidad de fracaso del embarazo, y dicha paciente debe incluirse en el grupo de riesgo.

Signos clínicos

Debido a la falta de preparación (inmadurez) del cuello uterino, existe el riesgo de un desarrollo anormal del trabajo de parto, como resultado de lo cual todo el proceso se prolonga. Además, el 40% de estos nacimientos transcurren sin precursores y comienzan con ruptura prenatal del líquido amniótico. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los síntomas del trabajo de parto prematuro prácticamente no difieren de los del parto a término.

Dependiendo del curso clínico, tales nacimientos se dividen en:

1. Amenazante.
2. Inicio (hasta por 34 semanas).
3. Empezado.

Debido a la ausencia de síntomas específicos, la amenaza de parto prematuro a menudo presenta ciertas dificultades en términos de diagnóstico. Aparece principalmente:

• aumento del tono y excitabilidad del útero durante su palpación;
• quejas de una mujer embarazada sobre el aumento de la incomodidad o la aparición de dolores moderados en la parte inferior del abdomen de naturaleza tirante o calambre, sobre dolores "menstruales" en la región lumbar; en algunos casos, puede que no haya quejas;
• aumento subjetivo y objetivo de la actividad del movimiento fetal o, por el contrario, el cese de su actividad;
• una sensación de plenitud o presión en la vagina, necesidad frecuente de orinar y, a veces, de defecar, que se asocia con una ubicación baja y presión sobre los tejidos internos de la parte de presentación del feto.

Además, en el caso de ruptura prematura de las membranas, la mujer en trabajo de parto se queja de una secreción líquida de la vagina. La consecuencia de la salida abundante de líquido amniótico es una disminución del volumen del abdomen y una disminución de la presión intrauterina. Al mismo tiempo, la temperatura corporal a menudo aumenta, lo que va acompañado de escalofríos, a veces pronunciados. Esto indica el rápido desarrollo de la inflamación de las membranas (corioamnionitis).

El diagnóstico de amenazas se lleva a cabo sobre la base de los signos anteriores y se especifica mediante examen vaginal, tonusometría, histerografía multicanal externa y ultrasonido en dinámica.

Durante la exploración vaginal no se producen cambios en el cuello uterino, se forma, tiene una longitud de unos 1,5-2 cm, se cierra su orificio externo o, si se repite el parto, pasa la punta del dedo (hasta 1 cm ). También se puede determinar la parte de presentación del feto, presionada contra la entrada de la pelvis pequeña. Los datos de estudios instrumentales indican un aumento en el tono del miometrio.

¿Cómo entender que ha comenzado el parto prematuro?

Su inicio se caracteriza por fuertes dolores tipo calambres en la parte inferior del abdomen o contracciones regulares, confirmados por histerografía. Durante el examen vaginal, se determina un cuello uterino acortado y ablandado o (a menudo) alisado y la apertura de su orificio externo en una dinámica de hasta 3 cm La palpación y la ecografía revelan el despliegue del segmento uterino inferior.

Signos del inicio del parto:

1. Actividad laboral regular (contracciones regulares) con un intervalo entre ellas de unos 10-15 minutos.
2. Salida de líquido amniótico.
3. Secreción sanguinolenta leve y manchada.
4. Durante el examen vaginal, la parte de presentación del feto se determina en la entrada de la pelvis pequeña.
5. La apertura dinámica del orificio cervical externo es de más de 3-4 cm.

Manejo del parto prematuro

Las tácticas de manejo pueden ser conservadoras-expectativas o activas. Su elección se debe a los siguientes factores principales:

1. La condición de mujer.
2. Condiciones de embarazo.
3. La presencia y severidad del sangrado.
4. El curso clínico del parto (amenazante, iniciado o iniciado) y su gravedad.
5. El estado del feto.
6. El grado de apertura del cuello.
7. El estado de la vejiga fetal.
8. La presencia de síntomas de infección.

Tácticas expectantes

Si el dolor se presenta en el bajo vientre y la región lumbar, es necesario llamar a una ambulancia con el fin de hospitalizar a la mujer embarazada. Los primeros auxilios para ella consisten en proporcionar descanso físico y psicoemocional: reposo en cama, efecto calmante psicológico, infusión o tintura de agripalma y espino, decocción o extracto de raíz de valeriana, medicamentos antiespasmódicos (No-shpa, Drotaverine, Papaverine) en tabletas, por vía intramuscular o en forma de velas.

Tratamiento conservador de la amenaza de parto prematuro en un medio hospitalario

El propósito del efecto terapéutico es prolongar el embarazo. La gestión consiste en:

• tratamiento de amenazas;
• prevención de la asfixia fetal;
• prevención de complicaciones infecciosas basada en mediciones de temperatura corporal, análisis de sangre y estudios de frotis y microflora del canal cervical.

Cuando una mujer está amenazada, se prescribe reposo en cama, se crean condiciones para el descanso físico y emocional, medicamentos sedantes y antiespasmódicos ligeros en el interior, por vía intramuscular, en forma de supositorios rectales, iontoforesis de magnesia, acupuntura, terapia de electrorelajación.

Uso de tocolíticos

Si es necesario, se utilizan agentes tocolíticos. Hay tocolíticos con un mecanismo diferente para suprimir la actividad contráctil del útero. Éstos incluyen:

• medicamentos beta-adrenomiméticos que ayudan a reducir el contenido de iones de calcio en las células (Ritodrin, Terbutalina, Ginipral); se usan por vía oral o intravenosa;
• sulfato de magnesio (goteo intravenoso), que reduce la contractilidad y excitabilidad del miometrio, también al reducir la concentración de iones de calcio en el citoplasma celular;
• fármacos antiinflamatorios no esteroideos (indometacina por vía rectal), que son inhibidores de la síntesis de prostaglandinas; se recomienda su uso a partir de la semana 32 de gestación (para evitar complicaciones).

La nifedipina también pertenece a los medicamentos tocolíticos que bloquean la entrada de calcio en la célula. Durante los estudios del efecto de la Nifedipina con la amenaza de trabajo de parto prematuro, se obtuvieron buenos resultados en términos de supresión de la contractilidad uterina, en la que es comparable o incluso superior a los beta-agonistas (Ritodrine y otros), y la ausencia de un efecto adverso. efecto sobre el feto. El medicamento permite aumentar la edad gestacional hasta 1 semana. Sin embargo, al usarlo, se debe tener cuidado, ya que el medicamento puede provocar hipotensión, especialmente ortostática.

Como regla general, el tratamiento comienza con el nombramiento de beta-agonistas o sulfato de magnesio. En caso de su ineficacia, se prescriben medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antagonistas del calcio. La combinación de agentes tocolíticos entre sí se usa solo por períodos de hasta 28 semanas y con la apertura del orificio cervical externo más de 2 cm Es posible el uso posterior de tocolíticos de acuerdo con un esquema determinado como terapia de mantenimiento.

El uso de gestágenos, glucocorticosteroides

Los progestágenos (progesterona), que incluyen Utrozhestan, tienen un alto grado de eficacia para detener o prevenir el parto prematuro. Su combinación con beta-agonistas permite reducir la dosificación de estos últimos. Se recomienda utilizar Utrozhestan con precaución debido a su propiedad de aumentar la sensibilidad del útero de una mujer embarazada a la flora bacteriana.

Además, a menudo están indicadas la terapia con antibióticos y la sutura terapéutica del cuello uterino. Para prevenir el desarrollo de RDS (síndrome de dificultad respiratoria) en el feto, se usan glucocorticosteroides. Una conferencia de consenso celebrada en agosto de 2000 reconoció la administración intramuscular más eficaz y recomendada de dexametasona durante períodos de 24 a 34 semanas dos veces (12 mg dos veces en 1 día) o cuatro veces (6 mg cuatro veces también durante 1 día).

En casos excepcionales, después de una observación cuidadosa, el tratamiento se realiza de forma ambulatoria (en el hogar).

Contraindicaciones para el manejo expectante

Las contraindicaciones absolutas para las tácticas conservadoras de manejar la amenaza del parto prematuro son:

1. Embarazo de 36 semanas o más.
2. Disposición oblicua y transversal del feto.
3. Presentación del pie en combinación con una ruptura central de la vejiga fetal y un canal cervical abierto.
4. Signos de infección intrauterina.

Contraindicaciones relativas:

• embarazo 34-35 semanas;
• presentación del pie del feto en combinación con una ruptura alta de la vejiga fetal y un canal cervical cerrado;
• intervención criminal (fuera de una institución médica) en la cavidad uterina con el fin de interrumpir un embarazo, pero en ausencia de infección evidente;
• embarazo múltiple, nefropatía, patología extragenital grave (comórbida) en una mujer;
• la presencia de microorganismos patógenos en la vagina o el tercer grado de pureza;
• la presencia de leucocitosis en la sangre con un desplazamiento hacia la izquierda en condiciones de temperatura corporal normal.

Con contraindicaciones relativas, con la amenaza de parto prematuro, se llevan a cabo medidas preventivas para la hipoxia fetal, terapia con antibióticos (si está indicada), terapia para la patología subyacente y preparación para el parto. En ausencia de su aparición dentro de los 5 días, se estimulan con prostaglandinas intravenosas u oxitocina en goteo bajo control de cardiotocografía. La gestión activa es necesaria cuando:

1. Sospechas de la presencia de anomalías del desarrollo fetal.
2. Complicaciones del embarazo en forma de preeclampsia severa, no susceptible de corrección.
3. Patología somática severa en una mujer en trabajo de parto.
4. Efusión de agua y ausencia de vejiga fetal.
5. Tener contracciones regulares.
6. Amenazas de asfixia fetal intrauterina.
7. La presencia de síntomas de infección.

Manejo activo del trabajo de parto prematuro

La primera etapa del trabajo de parto se caracteriza por un alto grado de movilización de los mecanismos adaptativos del cuerpo de la mujer embarazada y del sistema placentario-fetal. Su agotamiento gradual a veces conduce a un cambio rápido en la situación obstétrica, la interrupción de los sistemas de soporte vital fetal y el desarrollo de su hipoxia. En este sentido, es necesario realizar un seguimiento cardíaco constante y tomar una decisión individual sobre la implementación de medidas preventivas (cada 2 horas) y terapéuticas adecuadas.

Después de abrir el cuello uterino hasta 3 cm, se recomienda el uso de analgesia epidural. Ayuda a reducir o eliminar el dolor, expandir el canal cervical, relajar los músculos del piso pélvico en el segundo período (período de exilio), mejorar la microcirculación sanguínea en los tejidos de la madre y el feto, y también reduce la probabilidad de desarrollar descoordinación uterina contracciones y aumento de la presión arterial. Además, la analgesia epidural, a diferencia de la anestesia con Promedol, no provoca depresión respiratoria en el recién nacido.

En caso de amenaza de parto acelerado o rápido, la función contráctil del útero se corrige mediante goteo intravenoso de Partusisten. Se administra a un ritmo determinado durante 10 minutos con una disminución gradual de la dosis hasta que se establezca la frecuencia y regularidad requeridas de las contracciones, el orificio externo se abre hasta 8 cm y la cabeza fetal avanza hacia la parte estrecha de la cavidad pélvica.

El segundo período se caracteriza por un alto grado de riesgo de lesiones (principalmente craneoencefálicas) del feto. Por lo tanto, durante el período del exilio no se realiza la protección del perineo de la parturienta para evitar rupturas. Para estirar los tejidos blandos del piso pélvico y facilitar el paso del feto, el obstetra-ginecólogo estira con los dedos la piel y los músculos desde el costado de la vagina hacia los tubérculos isquiáticos. Si es necesario, se incide el perineo.

En el parto prematuro, las indicaciones de resolución por cesárea son:

1. Forma grave de preeclampsia (preeclampsia y eclampsia).
2. Presentación placentaria.
3. Desprendimiento prematuro con localización normal de la placenta.
4. Un feto de ubicación transversal o complicaciones que hayan surgido en el caso de su presentación podálica.
5. Una historia obstétrica cargada en una mujer debido a un aborto espontáneo, el nacimiento de un feto muerto.

Prevención del parto prematuro

No existen métodos diagnósticos preventivos clínicamente aceptables que permitan predecir el parto prematuro a largo plazo (más de 3 semanas).

Pruebas

Hasta la fecha, la prueba generalmente aceptada y más informativa es para el parto prematuro, basada en la determinación de la glicoproteína de fibronectina en el moco cervical después de 20 semanas. Este último se encuentra en cantidades significativas en las células de las membranas del feto y en el líquido amniótico.

La detección de fibronectina en el moco cervical indica la aparición de líquido amniótico en el mismo y se considera un precursor. La sensibilidad de prueba más alta (hasta un 71 %) es dos semanas antes del parto prematuro. Tres semanas antes de ellos, el contenido de información de la prueba es de aproximadamente el 59%, y en edades gestacionales de hasta 37 semanas, no más del 52%. Esta prueba solo se puede realizar en un centro médico.

También hay una prueba bastante informativa para la determinación de violaciones prematuras de las membranas del feto en las condiciones de la clínica prenatal. Para la autodeterminación del líquido amniótico en el flujo vaginal, se ofrece una almohadilla de prueba: "FRAUTEST amnio". Sin embargo, el diagnóstico con esta prueba no es confiable.

Ultrasonido transvaginal

Otro estudio relativamente informativo es una determinación dinámica ecográfica de la longitud del cuello utilizando un sensor transvaginal de un dispositivo de ultrasonido. Si la longitud del cuello supera los 3 cm, la probabilidad de parto en las próximas semanas no supera el 1%.

Otras medidas preventivas

Las medidas preventivas incluso antes del embarazo incluyen informar a las mujeres sobre los factores de riesgo, minimizar cualquier manipulación de los órganos genitales internos, dejar de fumar y tomar preparados vitamínicos farmacéuticos no motivados antes y dentro de los 2 meses posteriores a la concepción. Recepción durante el embarazo por mujeres de riesgo de derivados de la progesterona, antibióticos y otros antibacterianos prescritos por el ginecólogo, antibioticoterapia según indicaciones, etc.

La técnica de sutura con cuello acortado tiene un efecto preventivo ambiguo. En algunos casos, se usa un pesario obstétrico solo o además de las suturas cervicales. Se instala en la vagina y es un anillo. Este anillo, en caso de amenaza de parto prematuro, debe proporcionar apoyo adicional, por lo que se reduce la presión sobre el segmento uterino inferior y se crea un obstáculo para abrir el orificio externo y romper las membranas del feto. Sin embargo, la mayoría de los expertos se muestran escépticos sobre la eficacia de este dispositivo médico.

El papel principal al abordar los problemas de prevención de la patología y sus complicaciones pertenece a la clínica prenatal. Su personal se dedica a la identificación de mujeres con factores de riesgo, seguimiento dinámico de las mismas, desarrollo de un plan individual de medidas preventivas, hospitalización en el departamento de patología de mujeres embarazadas para examen y tratamiento individual adecuado.

El conocimiento de las mujeres sobre la patología les permite utilizar las recomendaciones de un especialista incluso en la etapa de preparación para la concepción y durante el embarazo, para buscar ayuda médica a tiempo. El profundo conocimiento de los médicos y su capacidad para analizar correctamente las posibles causas y riesgos permiten evitar la prescripción irrazonable de medicamentos, que a menudo conducen a efectos secundarios y complicaciones, así como reducir la frecuencia y las graves consecuencias de esta patología.

Los obstetras llaman nacimiento prematuro al nacimiento de un bebé que pesa entre 1 y 2,5 kg, que se produjo en un período de 28 a 37 semanas de embarazo. El nacimiento de un bebé antes de este período se considera solo si vivió más de siete días.

Los nacimientos prematuros siempre conllevan cierto peligro, y tanto mayor cuanto más corto sea el período en que se produjeron. Entonces, el parto prematuro en la semana 28 tiene un alto riesgo de terminar mal, porque el sistema inmunológico, respiratorio y los órganos internos del bebé aún no están maduros para realizar sus funciones. Los riesgos disminuyen más cerca de la fecha prevista de parto, pero es mejor evitar incluso el trabajo de parto prematuro a las 36 semanas, si es posible.

En el arsenal de los médicos, hay muchas formas y esquemas para prolongar el embarazo que se han elaborado a lo largo de los años, que terminaron por fallar. Pero es posible prolongar la gestación de un niño que todavía es demasiado pronto para nacer solo si el nacimiento aún no ha comenzado. En este sentido, es muy importante que una mujer embarazada pueda reconocer de forma independiente los signos del trabajo de parto prematuro y acudir al hospital sin demora si esto sucede.

¿Cómo se siente la futura mamá?

Sobre el riesgo de tener un bebé antes de tiempo, los signos que siente una mujer pueden informarle incluso antes del inicio del parto prematuro:

• frecuentes contracciones uterinas dolorosas;
• dolor en el abdomen como con la menstruación o diarrea (agravado por el movimiento);
• heces alteradas, a veces vómitos;
• dolor sordo o cambio en el dolor en la espalda, sacro, espalda baja, caderas;
• sensación de presión en el perineo y el cóccix;
• cambio en la naturaleza del flujo vaginal (manchado sanguinolento, acuoso transparente).

Ya en presencia de alguno de estos signos o varios de ellos, debe consultar a un médico para que le aconseje.

Sin embargo, a menudo todo comienza repentina y rápidamente, y el proceso de parto ya no se puede detener (el riesgo de que se desarrollen eventos de acuerdo con este escenario aumenta si el embarazo de la mujer no es el primero de una fila).

Los siguientes signos indican el inicio del trabajo de parto:

• contracciones cada vez mayores (más de 8 veces por hora);
• descarga de líquido amniótico;
• expulsión del tapón mucoso.

Al partir, el parto ciertamente debe tener lugar, porque el niño ya está en peligro: se ve privado de un entorno de vida nutritivo.

En tal situación, es sumamente importante llegar al hospital a tiempo para que los médicos puedan aceptar un parto prematuro y ayudar al bebé a adaptarse al parto. Tenga en cuenta que estos bebés necesitan cuidados especiales y cuidados especializados, en ausencia de los cuales el resultado del parto prematuro puede ser desfavorable.

¿Qué pueden notar los médicos?

Queremos instarlo a que no se preocupe por esto. En primer lugar, incluso en caso de parto prematuro, los médicos saben perfectamente qué hacer y cómo hacerlo. En segundo lugar, si no se pierde los exámenes y exámenes programados, entonces no hay razón para preocuparse, ya que los médicos pueden sospechar el riesgo de tal resultado del embarazo según los resultados del examen de la mujer embarazada y las pruebas de laboratorio. Esto se les puede indicar por la ubicación y el comportamiento del feto, el acortamiento y el ablandamiento del cuello uterino (como se ve en la ecografía y en la silla ginecológica).

Pero aún así, nunca dejes de escucharte a ti mismo y a tus propios sentimientos. Y si algo le preocupa, no tenga miedo de molestar a su médico una vez más. Tus propios sentimientos siguen siendo la principal garantía, porque incluso un embarazo bajo estricta supervisión médica puede terminar prematuramente.

A menudo, las mujeres experimentan el llamado, que toman por parto prematuro. En este caso, debe beber medio litro de agua o jugo, calmarse y acostarse sobre su lado izquierdo. Si la alarma resulta ser falsa, las contracciones cesarán. Al mismo tiempo, los espasmos que aumentan con el movimiento en caso de inicio del trabajo de parto cesarán con un cambio de posición del cuerpo en caso de falsas contracciones, y el niño se moverá en este momento (lo que no ocurre durante el parto).

Recuerda también que mucho depende de nuestros pensamientos y estado de ánimo. Piensa solo en lo bueno, y lo más importante, aprende a responder con calma ante cualquier situación, porque en estado de pánico y pensar adecuadamente, no siempre es posible.

¡Todo estará bien! Millones de mujeres han pasado por esto, ¡y ahora disfrutan de su continuación en hermosos niños!

Especialmente para Elena Kichak

Los nacimientos entre las 34 y 36 semanas de gestación se clasifican como partos prematuros tardíos, por lo que se consideran menos peligrosos que los partos anteriores. Pero en cualquier caso, requieren el máximo cuidado y precisión tanto por parte de los médicos como de la propia mujer.

El nivel de desarrollo y el grado de preparación del feto.

El parto a las 34 semanas de gestación no puede considerarse natural y minimizando la probabilidad de consecuencias desagradables, porque. el feto aún no ha ganado el peso y el tamaño necesarios.

A las 34 semanas, el peso del feto ya puede ser de más de 2 kg, puede alcanzar más de 45 cm de longitud, a veces los bebés que nacen a tiempo tienen los mismos parámetros. El niño ya está adquiriendo rasgos individuales que le son únicos. El desarrollo del feto continúa, la llamada pelusa primordial "lanugo" desaparece gradualmente en todo el cuerpo, solo queda la pelusa en la cabeza. La piel se vuelve cada vez más suave, adquiere un color rosado normal, las mejillas se vuelven más redondas. Esto sucede, entre otras cosas, porque el niño en el útero se chupa el dedo, por lo que se acostumbra a la próxima succión del seno de la madre. Hacia la semana 34, el feto suele asumir la posición desde la que comenzará su "salida". Lo ideal es que el bebé esté cabeza abajo. Los huesos del cráneo en este momento son blandos y móviles, esto lo proporcionan las llamadas "fontanelas", los espacios entre los diferentes huesos del cráneo.

El niño continúa acumulando grasa subcutánea, el cuerpo está ganando inmunidad. Los contornos del cuerpo, la cabeza y las extremidades en este momento adquieren puntos finales, es decir, la apariencia del niño casi corresponde a la que normalmente se usa. El sistema nervioso mejora, el sistema de termorregulación vuelve a la normalidad: el cuerpo del niño ya puede regular de forma independiente la transferencia de calor.

El bebé se vuelve menos activo en el estómago, la mujer está menos preocupada por sus movimientos. Ya no se producen "caídas" y "natación" del feto. Pero los empujones y las patadas continúan.

Cuáles son los peligros del parto en esta etapa del embarazo

La mayoría de las veces, nada amenaza la salud de la madre si las causas del parto no fueron un trauma o estrés severo. Y, en cualquier caso, la salud del bebé está en peligro, por lo tanto, el nacimiento en sí mismo antes de tiempo y los primeros meses de vida del niño deben estar bajo la atenta atención de los médicos.

Razones para dar a luz prematuramente

Toda mujer que decide tener un bebé necesita conocer no solo los motivos de un posible parto prematuro, sino también los peligros del parto.

Las causas del nacimiento prematuro (incluido el nacimiento a las 34 semanas de gestación) son diferentes. En muchos sentidos, todo depende de la condición de la madre, factores externos, estilo de vida, cambios genéticos en el cuerpo del feto.

En la mayoría de los casos, la amenaza de un parto prematuro se debe a los siguientes factores:

• patología del cuello uterino;
• infecciones;
• embarazo múltiple;
• polihidramnios;
• enfermedades de los órganos y sistemas de la madre: endocrinas, cardiovasculares, gastrointestinales, genitourinarias, etc.;
• malformaciones del feto, incluidas las genéticas;
• resfriados y otros tipos de enfermedades inflamatorias durante el embarazo.

Además, el parto a las 35 semanas puede ser causado por condiciones de vida adversas, por ejemplo, malas condiciones ambientales. Por lo tanto, para reducir el riesgo de parto prematuro, se recomienda cambiar su lugar de residencia si vive en una región desfavorecida.

Sin embargo, si hay presagios de un parto prematuro, entonces no debe preocuparse mucho por esto. El parto a las 35-36 semanas no debe ir acompañado de una ansiedad excesiva. Cuanto más tranquilamente pueda soportar todo, más probabilidades tendrá de dar a luz a un bebé sano.

Lesiones

El trabajo de parto prematuro puede comenzar debido a un trauma. Las lesiones graves también pueden provocar abortos espontáneos. Por lo tanto, las mujeres embarazadas deben tratar de evitar cualquier movimiento descuidado, especialmente en invierno, cuando las carreteras están heladas.

intimidad

El contacto sexual bajo algunas circunstancias puede provocar el inicio del trabajo de parto. Por lo tanto, muchas mujeres cuya fecha de parto ya ha llegado utilizan el sexo con un hombre como una de las formas de acelerar el parto. Pero si es demasiado pronto para dar a luz, entonces hay que tener mucho cuidado con las relaciones sexuales.

Estrés

En cualquier caso, las emociones negativas fuertes son perjudiciales para una mujer embarazada, y especialmente en este momento (a las 36 semanas). Cualquier estrés en este momento puede provocar muy fácilmente el parto.

Acciones preventivas

La prevención implica un conjunto de medidas para evitar el parto prematuro, que se seleccionan y prescriben en función de la presencia de determinados factores de riesgo. (En particular, la magnesia se usa para la amenaza de parto prematuro).

¿Cómo evitar el parto prematuro? Primero debe decidir qué tan grande es el riesgo en su caso particular y luego comenzar a tratar la amenaza de parto.

Actividades principales:

• examen preliminar (antes de la concepción) para detectar la presencia de infecciones del tracto genital y su eliminación oportuna;
• registro oportuno en la clínica prenatal al inicio de la gestación;
• análisis oportunos.

Las mujeres con riesgo de parto prematuro requieren un control especial por parte de los médicos. Estos son:

• mujeres con infantilismo sexual (con trastornos del desarrollo del útero);
• mujeres con irregularidades menstruales;
• mujeres con endocrinopatía;
• mujeres con aborto espontáneo recurrente;
• mujeres con infecciones crónicas;
• mujeres que sobrevivieron a ECHO;
• mujeres con Rh negativo en sangre.

Todas las mujeres de este grupo corren el riesgo potencial de dar a luz prematuramente, entre las 34 y las 36 semanas de gestación.

Diagnóstico de la condición de la madre.

Uno de los métodos de diagnóstico es evaluar el estado del cuello uterino y la vejiga fetal. Para determinar el grado de exposición de la faringe uterina, se realiza un examen vaginal.

El diagnóstico por ultrasonido permite determinar con mayor o menor precisión la edad gestacional, el peso estimado del feto, su posición y presentación, la integridad de la vejiga fetal, el estado y localización de la placenta.

Para prevenir el parto, es necesario determinar el estado obstétrico. Para ello se utiliza el índice de tocólisis de Baumgarten. Es en eso que se basa la opinión de los médicos al determinar el grado de riesgo del parto prematuro. Se calcula por la suma de los puntos obtenidos al evaluar una serie de parámetros objetivos:

• la presencia de contracciones;
• ruptura de la cáscara;
• sangrado;
• apertura del cuello uterino.

Síntomas y signos de parto a las 34-36 semanas

El acceso oportuno a un médico en tales casos es vital. Dar a luz en un período de 39 a 40 semanas es normal, pero un poco antes ya no es seguro. Por lo tanto, todas las mujeres, especialmente del grupo de riesgo, deben conocer todos los principales signos de parto prematuro. Los síntomas del trabajo de parto prematuro son contracciones regulares, la descarga de líquido amniótico, la liberación del tapón mucoso.

Sentirse incómodo

Si una mujer siente una fuga de líquido amniótico, también es una señal alarmante.

Dolor

El dolor en la parte inferior del abdomen también suele ser un síntoma de un parto próximo.

Manejo del parto prematuro

Si el parto comenzó en la semana 36, ​​entonces, dependiendo de toda la situación obstétrica, se pueden elegir diferentes tácticas.

Tácticas expectantes-conservadoras

En este caso, el inicio del trabajo de parto se controla sin ninguna medida obstétrica especial.

tácticas activas

Esta táctica se elige con mayor frecuencia. Implica interferir con el curso natural del trabajo de parto: inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea.

Peligro

En un niño, debido a la inmadurez de todas las estructuras del cuerpo, a menudo se observan lesiones posparto (hemorragia intracraneal, lesiones de la columna cervical), así como hipoxia, falta de preparación de los pulmones. Una mujer en el parto de niños a las 34 semanas corre el riesgo de rupturas y lesiones del cuello uterino, hemorragia posparto, infecciones.

Consecuencias del parto a las 34-36 semanas

Para la salud de la mujer, las consecuencias de un parto prematuro son mínimas. Hay pocas diferencias con los nacimientos ordinarios. Además, debido a que no es el tamaño más grande del niño, se minimiza el riesgo de ruptura de los tejidos de los órganos genitales de la madre. Pero aún deberá someterse a un examen para establecer con mayor precisión las causas del incidente y prescribir el tratamiento correcto.

Un niño que nace a las 36 semanas tiene más riesgo de complicaciones que su madre.

Condición de la madre y el niño después del parto prematuro

Los niños nacidos a las 36 semanas ya son bastante completos, no se diferencian de los niños nacidos a tiempo, y también los hay prematuros.

Supervivencia de los bebés prematuros

Si el bebé nació a las 28 semanas, debe ser trasladado a un hospital especializado. La madre puede entonces estar en algún lugar cercano.

El nacimiento de un niño entre las semanas 28 y 34 es más natural y estos niños son más viables. Dichos niños, en circunstancias favorables, se colocan en la unidad de cuidados intensivos en un hospital de maternidad convencional.

Los niños nacidos a las 34-35 semanas están bastante desarrollados. Tal niño respira solo, puede comer, digerir alimentos. El único problema de los niños en este momento es su bajo peso. Si un bebé nace a las 35 semanas, ese bebé prematuro se mantiene en una sala regular con su madre hasta que gane el peso necesario.

Las mujeres que dieron a luz en la semana 36 de embarazo, al planificar el próximo parto, primero deben consultar con los médicos.

Posibles complicaciones

Si un niño nació a las 36 semanas, los médicos deben seguirlo de cerca, incluso si en términos de parámetros básicos (altura, peso, etc.) corresponde a un niño nacido a tiempo.

La salud mental de los bebés prematuros

1. Los bebés prematuros tienen más probabilidades que los bebés nacidos a término de tener lesiones orgánicas del sistema nervioso central.
2. Los bebés que nacen con menos de 29 semanas de gestación y que pesan menos de 1200 gramos tienen más probabilidades de desarrollar RLF (ceguera).
3. En los últimos años, los bebés prematuros se han vuelto cada vez más propensos a desarrollar parálisis cerebral.

El desarrollo psicofísico normal de los bebés prematuros depende en gran medida de cuán razonable y adecuada haya sido la terapia durante las dos primeras semanas de vida.

Cuidados del bebé prematuro después del alta

Las formas leves de parálisis cerebral no se detectan inmediatamente. A menudo, los síntomas de esta enfermedad aparecen solo seis meses después del nacimiento. Y la patología de la visión no es diagnosticada por pediatras comunes en absoluto. Por lo tanto, después del alta del departamento de bebés prematuros, si hay un historial pesado y el peso corporal del niño es inferior a 1,5 kg, es imperativo registrarse con un neuropatólogo y oftalmólogo pediátrico.

Las estadísticas dicen que en el 12% de los casos, se produce un parto prematuro. Alrededor del 60% de los niños que nacen prematuramente mueren. La probabilidad de morir al nacer es 10 veces mayor en los partos prematuros.

Posteriormente, el 50% de los bebés sobrevivientes pueden sufrir enfermedades neurológicas, problemas de audición, visión y mal funcionamiento del sistema respiratorio. Hasta el 70% de los bebés prematuros mueren en los primeros días de vida.
De acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, se consideran partos prematuros los que se producen a partir de las 22 semanas y un peso fetal de 0,5 kg, siempre que el niño viva más de 7 días, de 28 a 37 semanas, con un niño que pese desde un kilogramo hasta dos kilogramos y medio. Pero si la muerte del bebé ocurre dentro de una semana, esto se denomina aborto espontáneo tardío.

Las causas del parto prematuro se dividen en varios grupos:

1. Salud de la mujer:

• Factores endocrinos: funcionamiento inadecuado de las glándulas internas, ovarios, glándula pituitaria.
• Enfermedades infecciosas del útero, apéndices, vaginosis, clamidia, paravirus, estreptococos, estafilococos y otros.
• Patologías del desarrollo de los órganos genitales: útero subdesarrollado, tumores, insuficiencia ístmico-cervical, enfermedades del hígado y del tracto urinario.

2. Salud del feto:

• desarrollo incorrecto
• Enfermedades genéticas

3. Patologías durante el embarazo - Conflictos Rh, preeclampsia, placenta previa o desprendimiento, posición anormal del feto, etc.

La ciencia identifica dos teorías para el desarrollo del trabajo de parto prematuro:

• Hay una disminución en el nivel de progesterona, aumenta el estrógeno, aumenta la cantidad de oxitocina, que estimula las contracciones uterinas.
• La activación decidual aún no ha sido suficientemente estudiada.

En diferentes momentos, el parto prematuro es algo diferente.

Nacimiento prematuro a las 31 semanas. El peso del niño es de aproximadamente un kilogramo. Son causados ​​​​por incompatibilidad inmunológica, complicaciones. El resultado para los niños es generalmente positivo. A través de la terapia con medicamentos, es posible lograr el desarrollo del sistema pulmonar.

Trabajo de parto prematuro a las 32 semanas. Similar al anterior. El peso del niño es de aproximadamente un kilo y medio. El sistema pulmonar aún no está completamente desarrollado. La probabilidad de parto prematuro en este momento es del 20%
Trabajo de parto prematuro a las 33 semanas. Un niño nace con un peso de hasta 1800 gramos.

Trabajo de parto prematuro a las 34 semanas. En este momento, el parto prematuro es causado por factores endocrinos, insuficiencia placentaria, patología del desarrollo de los órganos genitales. El peso del feto es de unos dos kilogramos. El pronóstico de supervivencia es favorable.

Trabajo de parto prematuro a las 35 semanas. Peso al nacer hasta dos kilogramos y medio. El pronóstico de supervivencia es positivo. La probabilidad de parto prematuro en este momento es del 60%.

Según la naturaleza del parto prematuro se dividen en:

• amenazante- dolores tirando, contracciones uterinas, hiperactividad fetal. Se requiere un examen urgente por un especialista. Al examinar la vagina, el cuello uterino está intacto, el orificio externo está cerrado. Si el nacimiento no es el primero, entonces puede haber un pase del dedo.
• Comienzo- Dolores tipo calambres severos. Salida del corcho, aparición de secreciones y salida del agua. El cuello uterino se acorta y se abre con 1-2 dedos.
• Empezado- contracciones con un intervalo de 10 minutos, el cuello uterino es liso, 2-4 cm abierto, secreción saniosa.

Durante la hospitalización, el especialista determina la etapa del parto, el peso del niño, la edad gestacional y las causas que provocaron el parto prematuro. Con base en los datos de inspección, se adopta una política de esperar y ver.

Reduzca médicamente la actividad contráctil del útero, aumente la actividad vital del feto, trate las enfermedades que causaron el parto prematuro.

A la mujer se le exige reposo en cama, reposo físico. Introducir sedantes y antiespasmódicos. Para reducir la actividad uterina se realizan electrorelajación del útero, electroanalgesia, electroforesis y acupuntura.

A menudo, durante el parto prematuro, se produce hipoxia fetal y traumatismo en el parto.

La prevención debe llevarse a cabo en la etapa de planificación del embarazo: limitar los abortos, tomar vitaminas.

Luego se lleva a cabo la profilaxis durante el embarazo: la ingesta de micro y macro elementos, vitaminas.

También se necesita tratamiento para los niños nacidos prematuramente. Pueden experimentar las siguientes patologías:

• Falta de grasa subcutánea;
• Una gran cantidad de lubricante;
• pelusa;
• pelo corto en la cabeza;
• Cartílagos blandos del oído y la nariz;
• Ombligo bajo;
• Los testículos no descienden al escroto en los niños, en las niñas, descubiertos por los labios grandes de los labios menores y el clítoris;
• Llanto débil;
• Crecimiento incorrecto de las uñas.

Los niños son propensos a las infecciones, el estómago aún no puede absorber ciertas sustancias de la leche materna, los pulmones aún no se han formado por completo. La termorregulación del cuerpo se rompe.