Алия М., Москва
Я потеряла ребенка в 31 неделю беременности. Рожала его уже мертвым.
Беременность до 28 недель протекала хорошо, я пошла на плановое УЗИ, и обнаружилось, что у меня нарушение маточно-плацентарного кровотока, к ребенку не поступают питательные вещества , и он в два раза меньше, чем должен был быть. В 28 недель весит около 600 граммов вместо положенных полутора килограммов.
Меня срочно положили в больницу, в отделение патологии беременных, где в итоге я провела три недели. Ставили капельницы, кололи уколы, ребенок даже подрос на 200 грамм. Мы с врачами радовались. А потом очередное УЗИ показало, что у него уже умирает мозг.
Дальше была стимуляция. Три дня я проходила с ним, мертвым, потому что роды никак не начинались. Я так же продолжала ходить в столовую с беременными женщинами. Когда ко мне подходили, спрашивали, какой у меня срок, отвечала: «31 неделя». Никому не говорила, что случилось. Спасало состояние шока, в котором я тогда пребывала.
Я помню замечательную дежурную сестру. У меня в одну ночь очень сильно поднялось давление и болела голова. Я подошла к ней спросила, можно ли мне какую-то таблетку выпить. Она сказала: да, уже все можно. А потом добавила: «Я всю ночь сижу, приходи ко мне в любое время, хочешь, просто поболтаем». Я к ней не пришла, но была благодарна за эти слова: она нашла те, которые были мне необходимы в данную минуту.
Через три дня я сама родила сына. Я была уверена, что вот такие роды, когда ты рожаешь уже не живого ребенка, – особенные, происходят в особенном месте, где будет только врач и я. Но муж сказал: «Я обязательно буду на твоих родах. Это же наш ребенок». С момента, как меня перевели в родовое отделения, он был рядом и поддерживал меня.
Когда начался активный период родов, я не думала о том, какой будет конец. Рожала без анестезии, потому что мне нельзя было ее делать по медицинским показаниям.
Когда роды закончились, нас оставили вдвоем с мужем на два часа. У меня была эйфория, видимо, гормоны все-таки накрыли. Я понимала, с одной стороны, что произошло, что у меня нет живого ребенка, а с другой стороны – я только что родила, стала мамой…
Боль от осознания утраты стала накатывать на второй день, я начала плакать.
В послеродовом все лежали с детьми, они все время кричали. Помню момент: я лежу ночью и – тишина, никто не плачет. И я понимаю, что хочу услышать этот звук, что я от него успокаиваюсь.
Пока я лежала в послеродовом отделении, муж узнал, как можно похоронить сына. Никто особо не объяснял, что делать. Казалось, этого никто и не знает. Можно хоронить? Нельзя хоронить? Мы сначала думали, что нам его не отдадут. В результате – его отдали, и нам удалось его похоронить. Это очень важно, и теперь мы часто ходим к нему.
Я видела, что врачи в больнице мне сочувствуют, но они не могли, не знали, как правильно поддержать. Я слышала: «Через полгода родишь еще. Через полгода уже можно». «Как хорошо, что нет рубца на матке». «Все равно если бы он родился, был бы глубоким инвалидом».
Нужные и важные слова говорили друзья. Моя подруга сказала: «Расскажи мне о нем». И для меня это было настолько правильно и нужно. Еще мне помогали фразы: «Ты самая лучшая мама», «Я с тобой», «Ты можешь рассказать мне все, что хочешь, я готов слушать», «Можно, я тебя обниму?», «На кого он был похож?». Слыша это, я понимала, что люди признают, что это мой ребенок, что он существовал, что он есть.
Первую неделю после выписки муж взял отгулы и был со мной круглосуточно. Приходили наши мамы и по очереди готовили нам еду, помогали с бытом, за что я им очень благодарна. Потому, что какие-то привычные вещи, которые мы делаем, не задумываясь, – покормить кота, постирать белье, приготовить обед – становятся в такие моменты совершенно невыносимыми.
В сильной депрессии я была год. Сначала пыталась справиться сама, без лекарств. Нашла новую работу, пыталась заняться спортом. У меня началась совершенно мне не свойственная активность. Я сейчас оглядываюсь и понимаю, это все тоже было следствием шока. Когда ребенку должно было исполниться полгода, мне стало совсем плохо, я пошла к психиатру, и она мне прописала таблетки.
Когда сыну исполнился год, мы устроили день рождения, позвали наших родителей, близких друзей. Испекли торт, поставили свечку, заказали шарики. Мне хотелось, чтобы это был не день скорби, а настоящий день рождения, праздник. И он получился. Мы пустили шарики в небо, задули свечку, вспоминали, сказали тост, насколько этот ребенок изменил нашу жизнь. После этого мне стало легче. Конечно, я не могу сказать, что горе проходит: оно не проходит. Внутри всегда будет дыра, но ты начинаешь учиться жить с ней. Учишься заново смеяться, радоваться.
Мы благодарны Соломону за то, сколько любви он нам принес, мы в себе открыли столько родительских чувств. Мне кажется, я очень сильно изменилась. Эта любовь, которую мы чувствуем к нему, она все время теперь с нами. Если кто-то спрашивает, есть ли у нас ребенок, отвечаем, что да, есть. Если вопросы следуют дальше, сколько ему лет, мы уже говорим, что он умер. Ну как иначе ответить? Разве можно сказать, что у нас нет детей, если он есть?
Когда с нами это случилось, фонда «Свет в руках» еще не было. Он появился только через год. Никакой информации, как пережить случившееся, на русском языке практически не было, всю информацию я брала на западных сайтах. В том же инстаграме существует целый мир, где англоязычные мамы, потерявшие детей, создают себе отдельные аккаунты, пишут об этом. И очень все друг друга поддерживают. Целая сеть поддержки. У нас такого не было, я не знала, куда обратиться. Я очень рада, что наконец-то это появилось в нашей стране.
«Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста»
Диана Фомина, Набережные Челны
Через четыре месяца после свадьбы я узнала, что беременна. Все последующие пять месяцев чувствовала себя хорошо, с анализами все было в порядке. И вдруг резко на 19 неделе начались отеки, пошла на прием к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, и оказалось, что за неделю я прибавила четыре килограмма.
«Вы, наверное, едите много макарон, налегаете на картошку. Идите домой, а если будете много есть, положу в стационар». Пришла на следующий прием, оказалось, что еще прибавила три килограмма. На майские праздники меня приняла другая врач – прежняя была в отпуске. Она посмотрела, отпустила, ничего не сказала. Но я все равно чувствовала, что что-то не то, хотя беременность первая, ничего не знаю толком, все успокаивают, что так бывает – у беременных отеки.
Вечером позвонила заведующая (это была пятница) и сказала, что, скорее всего, у меня гестоз и нужно приходить в понедельник к врачу.
Накануне приснился сон, как недавно умерший дедушка мужа уводит с собой маленького ребенка. Утром пошла в поликлинику, давление стало подниматься – 130-140, проверили зрение и – сказали прийти завтра… Уже точно зная, что у меня серьезные проблемы, дождалась мужа, мы с ним пошли к заведующей, и только после этого на меня внимание обратили. Вызвали «Скорую», которая увезла меня в перинатальный центр. Там уже было совсем другое, внимательное отношение.
Там пытались сбить давление, как-то исправить ситуацию. А потом врачи сказали, что мое состояние тяжелое, резко повысился белок, и надо срочно проводить роды. Я еще думала, что его можно будет спасти, выходить после родов. Но мне дали понять, что это невозможно. У меня началась истерика, я отказалась от кесарева сечения: «Ищите, что со мной не так, но не трогайте ребенка».
В этот момент врачи вели разговоры с мамой и с мужем, чтобы они меня уговорили рожать. Давление было 220, и врачи говорили, что еще час, и либо я умру, либо – паралич или инсульт. Пришла заведующая и стала ругаться (сейчас понимаю, что она была права), говорила, что ребенка в любом случае не спасти, но если вместе с ним умру и я, то каково будет моим близким?
Мама и муж тоже уговаривали, говорили, как я им дорога.
Но я все равно отказывалась, поскольку думала о ребенке. Когда мне принесли на подпись бумагу с отказом от операции, у меня уже начала дергаться рука. Врачи сказали, что времени у меня совсем мало. Тогда я сдалась.
Сделали экстренное кесарево, родилась девочка 250 грамм, 23 сантиметра. Об этом мне сказали только наутро. Я в первое мгновение еще понадеялась, что она – жива. Нет! У нас осталась только бирка и фотография с УЗИ.
Когда утром очнулась – рядом лежали роженицы после кесарева, и они меня все спрашивали, кто у меня родился, какой рост, какой вес. Хорошо, врачи попались хорошие в перинатальном центре, они тут же подбегали к ним, просили не задавать мне вопросов. Подходили медсестры, успокаивали, подбадривали. Одна даже косичку мне сделала.
Но я плакала целыми днями.
А потом перевели из реанимации в общую палату, где со мной лежала девушка, у которой недоношенный ребенок был в тяжелом состоянии, не ясно, выживет – не выживет. Мы с ней обе говорили на одну тему, каждая со своим горем, каждая плакала.
Когда меня выписывали, надо было пройти через зал выписки, там стояли люди с воздушными шарами в руках, ждали, когда выдут те, у кого были благополучные роды. А я шла одна…
Два месяца на больничном плакала беспрерывно.
Очень поддерживали муж, родители.
Через два месяца предложили новую работу в бешеном темпе, что даже нельзя было подумать о чем-то, я ушла в нее с головой и, казалось, справилась. Но, как только темп спал, я опять начала погружаться в депрессию.
Особенно плохо было где-то через полгода, в день, когда ставили предварительную дату родов.
Справиться, на самом деле, помогли сны. На следующий день после операции мне приснился человек, похожий на Бога, во всем белом, который уводил за руку ребенка. Это была девочка, которая повернулась и сказала: «Отпусти меня мама, пожалуйста». И позднее мне приснился сон, как будто дочка играет и говорит: «Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста, мне же хорошо». После этого сна я проснулась и поняла, что на самом дела Бог есть, и дала себе слово перестать рыдать, взять себя в руки. Ушла с головой в обследование собственного здоровья, которое показало, что у меня все в порядке.
Важно, что муж смог похоронить дочку. Он ее похоронил в одной могилке с дедушкой. Я смогла туда приехать только через полгода: мне легче было понять, что она на Небе. Но сейчас я спокойно отношусь к тому, что тело ее там, и прихожу вместе с мужем.
Помогая другим…
Юлия Карасева, Люберцы
Моей дочке – 16 лет. Через несколько лет после ее рождения у меня был самопроизвольный выкидыш, потом – замершая беременность.
К такому грустному развитию событий я не то что бы была готова, но, поскольку уже была психологом, знала, как из этой ситуации выкарабкиваться
Я знала, насколько широко распространены перинатальные потери и насколько они замалчиваются в обществе. Я считаю это несправедливым, неправильным, потому что множество женщин оказываются потом в тяжелом состоянии, бывают и суициды, и развод, распад семей…
После замершей у меня случилась благополучная беременность, постоянно была угроза ее прерывания, но, с помощью врачей, удалось сохранить, и у меня родился сын.
После у меня был еще один выкидыш.
На самом деле справиться с этой болью, разобраться и отпустить мне помогала не только поддержка близких, в том числе – дочки, с которой мы и сейчас очень близки, но и то, что я стала помогать другим женщинам (безвозмездно) пережить случившееся.
Все беременности – это факт биографии женщины, даже если они закончились трагично. Важно только понять это, принять, возможно – проработать…
Благотворительный фонд «Свет в руках» оказывает психологическую и информационную поддержку всем, столкнувшимся со смертью ребенка до, во время и после родов. Кому-то важно просто услышать про опыт других, кому-то необходима психологическая помощь. Если вы столкнулись с этой бедой, обязательно обращайтесь за поддержкой.
— Мама выписалась. В каком она состоянии? Какую помощь и информацию ей стоит искать?
— Состояние может быть очень разным. Сначала это, как правило, шок, потом – поиск виноватых. Психологи выделяют в переживании несколько стадий, но на самом деле они далеко не всегда проходят постепенно, как в книжке, — иногда все приходит сразу.
Это может быть злость и ярость, очень часто – чувство вины, это может быть желание оградиться, или чувство беспомощности. Могут быть физические симптомы – ощущение, что в груди все сдавлено, и ты задыхаешься, потеря сна. Например, после случившегося мы с мужем три ночи не спали, а когда на четвертую ночь я начала засыпать, то просыпалась, обнаруживала, что это не сон, и будто заново сталкивалась с реальностью. И начинался поток слез и неверие в происшедшее.
И самое ужасное – то, в чем часто застревают и женщина, и ее муж – чувство вины. Это – самая страшная западня, в которую попадают люди, потому что это разъедает их душу и тело.
Для того, чтобы справиться с этим, нужны психологи или духовность, вера.
То есть, женщине после родов нужно проявить заботу об эмоциях. У некоторых женщин после произошедшего есть желание постоянно говорить о том, что произошло. У кого-то этого желания нет. И самая главная поддержка, которую могут в этой ситуации оказать окружающие, – дать женщине и ее мужу понять, что они не одни, что вокруг них есть люди, которым не все равно.
Если вы вдруг оказались родственником такой семьи, — просто дайте им знать любым способом, что они могут рассчитывать на вашу помощь.
Потому что худшее, что делают в нашей стране люди, которые очень не любят соприкасаться с темой горя и утраты, — просто игнорируют такую семью, потому что не знают, как на нее реагировать. В итоге родители оказываются в изоляции – это ужасно.
Если у мамы возникает желание говорить о случившемся, нужно найти, с кем она может поговорить. Это позволяет сбросить внутреннее напряжение. В этой ситуации хочется говорить об одном и том же много раз. Поэтому одна из первоочередных задач нашего фонда – создание «родительских групп» в разных городах, чтобы родители могли говорить о том, что произошло, что они чувствуют, быть принятыми полностью, вместе со всеми своими переживаниями, и увидеть, что не они одни попадают в такую ситуацию, испытывают такие чувства.
Наши психологи помогают удаленно
Фото с сайта verywell.com
— Кстати, о помощи. У нас ведь крайне немного психологов, специализируются на теме утраты. Получится – часть женщин окажется далеко от специалиста просто географически. Что делать в этой ситуации?
— К нам уже стали обращаться женщины из разных уголков России, и наши психологи помогают удаленно. Так что, несмотря на удаленность, помощь возможна. Важно обратить внимание, что психологов, умеющих работать с темой перинатальной утраты действительно очень немного.
И если вы решите обращаться сами к специалисту, то обязательно поинтересуйтесь его образованием и опытом именно в этом направлении.
Очень важно, чтобы после перинатальной потери у членов такой семьи (потому что на самом деле страдает не только женщина, отец тоже очень переживает смерть ребенка) возникло желание жить. Иногда возникает либо желание уйти в себя и в бесконечный поиск виноватого, и это разрушает и физическое тело, и ощущение радости жизни. Либо все-таки возникает мысль: «Я хочу жить», — и тогда возможна забота о своем физическом теле, работа со своим психологическим настроем, с эмоциями.
Если женщина, ее муж или кто-то еще из родственников, остро переживающих ситуацию перинатальной утраты (бабушки, дедушки), принимают решение — жить, даже если это пока сделать очень сложно, они всегда могут позвонить в наш фонд, и мы всегда найдем специалиста, который постарается поработать с ними, поддержать и помочь.
То есть, самое лучшее в этой ситуации – искать психолога, как минимум – группу родительской поддержки, но их пока тоже очень мало. Мы уже начали работу над тем, чтобы в каждом роддоме в нашей стране был психолог, специально обученный тому, как работать в таких ситуациях. Но это – перспектива. Пока же универсальное решение для любого уголка страны – в обращении в наш фонд.
Позвольте себе горевать и просите о помощи
Фото с сайта verywell.com
— Желание жить откуда возникает?
— Хороший вопрос. Наверное, у всех по-разному. Мне кажется, нет какого-то единого ответа. У меня это была моя семья и любовь к мужу и детям.
Когда через десять дней после родов я попала в больницу с кровотечением, то поняла, что завернула куда-то не туда; было такое ощущение, что я не выбрала «жить». И вот тут я поняла, будто что-то неправильно, было ощущение, что я полностью порушена – и физически, и эмоционально, и душевно. И я стала постепенно настраивать себя на позитив – делать упражнения, гулять. Радоваться, конечно, было сложно, — пыталась находить поводы для позитивных эмоций.
В этот момент очень важно чувствовать свои потребности и просить о помощи.
Например, мы с мужем поняли, что нашим детям тяжело рядом с нами, потому что я много плачу. И мы попросили нашу подругу сходить с ними в кино.
В итоге у нас было время пообщаться, понимая, что дети всего этого не видят и продолжают нормально жить. Это уже маленькая, но позитивная эмоция.
Мы решили поехать в небольшое путешествие в Санкт-Петербург. Да, сейчас, спустя год, мы не помним, что было в этой поездке, но она вытащила нас из того места, где все это произошло, из тех эмоций, которыми оно сопровождалось. Два месяца с нами жила моя сестра, она смотрела за детьми, готовила и убирала – это тоже очень сильно нас поддержало, потому что сил на повседневную жизнь не хватало.
То есть, главное – позволить себе горевать — выпустить те эмоции, которые ты переживаешь, позволить себе изоляцию или общение. И просить, просить, просить о помощи – это нормально. Когда знают, чем помочь, люди, как правило, охотно откликаются, и оставляют такую семью в изоляции просто потому, что не знают, чем помочь. Лучшее, что могут сделать родители в такой ситуации для себя, — прямо говорить, какая помощь им сейчас нужна.
Выбирайте людей для общения
Фото с сайта psychcentral.com
— Как в этот момент выстроить отношения с родственниками, чтобы их не ранить, получить помощь и не натолкнуться на поучение, как жить или поток чьих-то собственных, тяжелых, но, наверное, не очень уместных в данной ситуации воспоминаний?
— Надо позволить себе быть неудобной и выбирать людей для общения. И помнить, что фразы, которые очень ранят нас, люди нередко произносят для того, чтобы нас поддержать; просто они не знают, как сделать это иначе. Если так говорит близкий человек, можно попытаться просто объяснить ему: «Меня это ранит, давай лучше помолчим». Или: «Мне бы сейчас больше хотелось рассказать, как это было у меня». То есть, быть честным.
Если человек не слышит или продолжает свою песню, я бы рекомендовала пока перестать с ним общаться.
Потому что самое важное сейчас не пытаться успокоить всех вокруг и быть хорошей для них, а позаботиться о себе. Это лучшее, что вы можете сделать для себя, для своего мужа, настоящих и будущих детей.
— Как выстроить отношения с мужем? Как выйти из ситуации в дальнейшие отношения так, чтобы не ассоциироваться друг у друга с этим горем?
— Подобная ситуация – это повод либо обрести еще большую близость с мужем, либо понять, что близости на самом деле нет. И тогда можно либо дальше работать и создавать ее, либо признать, что ничего не получается.
Нам с мужем очень повезло: мы всегда проговариваем друг другу свои эмоции и чувства, а не молча циклимся каждый на своих переживаниях. Важно, чтобы мужчина и женщина, во-первых, были готовы быть искренними друг с другом. То есть, вы рассказываете мужу, «что со мной происходит, о чем я думаю, что я чувствую, чего я боюсь». А ваш партнер готов выслушать все это без критики, без оценок, не разбирая – «правильные» это чувства или «неправильные». В нашей ситуации это было так.
Я знаю, что многие мужчины предпочитают закрыть историю о смерти ребенка, как дверки шкафа, и жить дальше, делая вид, что ничего не было. Я знаю многих женщин, которые в этой ситуации нашли поддержку у мамы, подруги, либо психолога, с которыми они могли вентилировать свои эмоции, это тоже помогает сохранить отношения. Потому что у мужа может быть другая стадия, другая форма переживания. И, может быть, пройдет немного времени, а, может, много, когда он сам будет готов соприкоснуться со своей болью и выпускать ее. Самое главное здесь – не винить друг друга, не предъявлять претензий, а быть честным со своим партнером, говоря о том, что происходит со мной.
При этом нужно принять как аксиому: «Не ищи виноватых, потому что их нет!» Вина – это самый большой капкан, в который тут можно свалиться.
Я тоже долго искала ошибки, которые привели меня к тому результату, который получился.
И в итоге научилась признавать, что в каждый момент времени я принимала самое лучшее решение, употребляя все свои знания, весь свой опыт для блага этого ребенка. И то же самое я знаю о своем муже. Сейчас, исходя из текущего опыта, наши решения, возможно, были бы другими, но тогда они были именно такими.
Наш ум очень хочет получить иллюзию, что он – властелин мира, и, что если он будет знать много, а лучше – все, тогда мы, наверное, будем бессмертны.
Но в этом как раз – огромная западня для ума, потому что люди хотят быть, я бы это назвала, богами, управлять этим миром всецело. Но это не так. Жизнь – это процесс, а мы – люди, и мы получаем опыт. Когда мы решаем в первый раз родить ребенка, для нас это – открытие, потому что у нас не было подобного опыта. И то же происходит с каждым поступком в нашей жизни: уходя в прошлое, он становится опытом, на основе которого мы, может быть, решили бы что-то иначе.
Но в тот момент, когда что-то происходило, любое наше ответственное решение было лучшим из тех, что мы могли принять. А когда оно прошло – это просто опыт. Поэтому какой смысл себя винить? И мы можем выбирать – злиться на этот опыт или взять в дальнейшую жизнь то ценное, что он нам принес.
Фонд помогает всей семье
— Спустя какое время и как контактировать с внешним миром?
— Это – тоже будет индивидуально у каждого. Для женщины важно в первую очередь восстановиться после перенесенных родов физически, и ни в коем случае не принимать на себя эмоциональные и физические нагрузки до восстановления, потому что это плохо отразится на ее же будущем.
Если говорить о контактах, то многие видели, что ты ждала ребенка, готовилась к родам, и они поинтересуются: «Когда родила, а как назвали?» Нужно быть готовой отвечать на такие вопросы.
Мне было проще отвечать правду: «Я родила мальчика. Его назвали Егором. И он умер в родах».
Я просто заучила эти несколько фраз, произносить их мне каждый раз было больно, но так я выпускала печаль, которая во мне жила.
Кому-то, возможно, будет проще молчать или отложить этот разговор. Я, например, говорю, что теперь у меня трое детей, но один умер, и не боюсь ранить этим окружающих. Все индивидуально.
— Как во всем этом помогут материалы фонда?
— Материалы фонда предназначены для разных людей. Для родителей у нас помещены памятки, как создать историю ребенка, юридические советы, связанные с похоронами, касающиеся, в том числе, получения компенсации за похороны.
Для друзей, членов семьи, бабушек и дедушек есть брошюра о том, что чувствуют в этой ситуации родители и как их поддержать.
Есть даже брошюра для работодателей и брошюра, как выходить на работу, человеку, пережившему перинатальную смерть.
Есть брошюра, помогающая в поддержке старших детей – что говорить о смерти малыша, как себя вести с ними.
Дети ведь тоже очень тонко чувствуют состояние родителей, и там есть советы, о чем и как с ними говорить по возрастам.
Есть брошюра, посвященная внутриутробной смерти.
То есть, мы видим себя в данном случае как источник информации и мощной психологической поддержки, которую получает индивидуально каждый обратившийся к нам человек. Мы продолжаем готовить больше материалов для поддержки людей в случае перинатальной потери. Готовим материалы для персонала роддомов, которые способны помочь им при столкновении с ситуацией перинатальной утраты их пациента и защите от эмоционального выгорания.
В будущем мы также хотели бы повлиять на развитие системы здравоохранения так, чтобы те три слова, которые акушерка скажет маме, ребенок которой умер в родах, согрели бы ее сердце, а не разрушили его остатки.
Мы планируем организовывать международные конференции для обмена опытом между специалистами и вести исследования с целью уменьшения количества мертворожденных детей. В настоящий момент в нашей стране исследований такого рода не ведется. Мне кажется, это важно.
На основании жизненных проб устанавливают, родился ли ребенок мертвым или живым, и в последнем случае решают вопрос о продолжительности его жизни. Независимо от результатов жизненных проб, эксперт, производящий исследование трупа новорожденного младенца, всегда обязан определить причину смерти ребенка и весьма часто - время ее наступления. Существует весьма много причин, известных врачу-акушеру, обусловливающих рождение ребенка мертвым.
Изучение вопроса о мертворождаемости вполне заслуженно привлекает к себе внимание демографов, гигиенистов, педиатров, акушеров.
С точки зрения социальных проблем акушерства-гинекологии под мертворождаемостью следует понимать смерть жизнеспособного плода, наступившую о время беременности или в начале родового акта от причин, зависящих от плода и от матери. Практика показывает, что на большую или меньшую высоту мертворождаемости оказывают влияние некоторые естественноисторические, демографические, социально-бытовые факторы; продолжительность родового акта, вес и вообще развитие плода; родоразрешающие операции; характер организации родовспоможения и некоторые другие организационные и социальные моменты.
Фейгель, так же как и другие авторы, отмечает повышенную мертворождаемость мальчиков, по сравнению с девочками. На своем материале он подчеркивает высокие цифры мертворождае- мости детей от незарегистрированного брака в послереволюционные годы (в 1926 году было 19 мертворожденных детей от зарегистрированного и 98 от незарегистрированного брака на тысячу родившихся). Это обстоятельство - более высокой мертворождаемости детей от незарегистрированного брака, когда они, а также и их матери в советских условиях юридически уравнены с детьми от зарегистрированного брака, должно говорить о существовании бытовых и биологических моментов, влияющих на высоту мертворождаемости. Выклюков отметил повышенную мертворож- даемость в зимние месяцы и меньшую (против средних величии) в летние. Совершенно бесспорна зависимость мертворождаемости от порядка родов, возраста первородящей матери. Она резко понижается при вторых родах, повышается три третьих и дает мало колебаний до девятых родов. Увеличение мертворождаемости с возрастом у первородящей не резко увеличивается до 30 лет, а после этого круто поднимается вверх, в соответствии с возрастом женщины (Фейгель). Статистические разработки материалов о рождаемости достаточно ясно показывают, что мертворождае- мость зависит: 1) от культурных и бытовых условий родителей (или матери); их экономического благосостояния, характера профессии, условий труда; привычек (например, алкоголизм) и т.д.; 2) от охвата населения стационарно-акушерской помощью; организации охраны труда беременной женщины и вообще от социальных мероприятий по охране материнства.
Все эти многообразные причины, обусловливающие и характер течения беременности и характер родов, получают свое биологическое выражение в процессе родоразрешения с теми или иными последствиями для матери и младенца.
Об’ектами судебно-медицинского исследования весьма часто являются трупы новорожденных, матери которых по большей части ко времени экспертизы бывают неизвестны. Следовательно, эксперт в этот момент лишен возможности выяснить многие вопросы, встающие при производстве исследования трупа младенца. Но эксперт всегда должен и обязан, помнить, что многие и весьма многие факторы могут обусловить естественную причину смерти ребенка до родов, во время родового акта и вскоре после него.
Смерть человеческого плода в ранние периоды беременности может приобрести судебно-медицинский интерес при исследованиях по поводу аборта, в поздние периоды - по поводу детоубийства.
Из причин, которые могут привести человеческий плод к смерти, следует указать заболевания матери, плода или последа. По своему характеру это те же причины, какие большею частью вызывают естественный выкидыш. Сюда могут быть отнесены из болезней матери: a) заболевания, сопровождающиеся тяжелыми лихорадочными состояниями - особенно острые инфекционные болезни (пневмония, тиф, скарлатина, инфлюэнца, малярия и др.), а равно также и воспаление почек; б) многие хронические заболевания - дыхательных органов, сердца и почек; в) опухоли, располагающиеся в брюшной полости, в области малого таза; опухоли матки или же ее искривления; г) сифилис матери. Из болезней плода, приводящих чаще всего к внутриутробной смерти его, в первую очередь следует указать сифилис.
Исключительно большое значение сифилиса матери как причины преждевременных родов подчеркивают: Зейц (91,6%) и К. Руге (83%), по отношению к числу преждевременных родов вообще. По данным Керера число пораженных сифилисом недоношенных мертворожденных детей достигает 20%, а среди мацерированных 41,3%.
К причинам смерти плода могут быть отнесены также и болезни матери, переходящие на плод, как например, острые инфекции. Умышленные и неумышленные несмертельные отравления матери теми или иными ядами могут привести плод к смерти.
Из главнейших причин, заключающихся в болезнях плодного яйца, приводящих к смерти плода, следует указать: образование заносов, кровоизлияния, перекручивания пуповины.
Принято считать на основании данных практики, что плоды, умершие в течение первых двух месяцев, обычно подвергаются рассасыванию, после трех - мумификации, после пяти - мацерации. Особенно часто наблюдаются случаи внутриутробной смерти плода, когда он становится жизнеспособным.
По вопросу о смерти плода в утробе матери вследствие нанесения ему тех или иных повреждений, причем мать остается живой, судебно-медицинская и акушерская литература знает примеры, и этот вопрос имеет свое освещение в соответствующих главах настоящего руководства (травма и аборт, травма и роды). Считаю необходимым лишний раз напомнить определение Верховного суда РСФСР от 25 мая 1932 г., где указано, что «плод до его отделения и пока он не начал жить и дышать самостоятельно не может рассматриваться отдельным физическим лицом», и вот почему удар в живот беременной женщины, повлекший за собой преждевременные роды (все равно, мертвого или живого ребенка), должен рассматриваться, не как покушение против плода, а как нанесение опасного для жизни матери расстройства здоровья.
Мертвый плод может задержаться в утробе матери иногда на очень долгие периоды времени, исчисляемые не только неделями, но и месяцами и, в крайне редких случаях, годами.
Как следует из вышеуказанного, при разрешении вопроса о детоубийстве, если об’ектом экспертизы является человеческий плод, умерший до родов в последние месяцы беременности, чаще всего приходится иметь дело с мацерированным плодом. Последний представляет характерный вид. Кожные покровы очень дряблы. Их поверхностный слой (эпидермис) в различных местах приподнят ввиде пузырей, местами он сошел и обнажил грязно-красную или бурую поверхность кожи. Эта окраска распространяется по всему трупу вследствие того, что при больших периодах мацерации эпидермис всюду сходит, сохраняется лишь на отдельных частях трупа ввиде то больших, то меньших клочков. Кожа наощупь очень скользкая. Благодаря мацерации вообще всех тканей трупа, он деформируется. Головка уплощена, представляется в виде мешка, состоящего из мягких покровов черепа, с прощупываемыми через них необычайно подвижными черепными костями. Грудь и живот также уплощены. Все сочленения необычайно подвижны во всех направлениях, нередко эпизифы костей отделены от их диафизов. Хрящи и кости окрашены в грязно-бурый или грязно-красный цвет. В серозных полостях грязно-красно-бурая жидкость. Все внутренние органы в большей или меньшей степени дряблы, размягчены, имбибиро- ваны, грязно-сероватого или красновато-бурого цвета. Несмотря на такие значительные изменения тканей и органов мацерированных плодов, на легочной плевре иногда обнаруживается экхимозы как признак внутриутробной асфиксии; иногда представляются ясно выраженными изменения, свойственные сифилису, например белая пневмония, сифилитический остехондрит длинных костей (полоска Вегнера) (рис. 14).
Описанный вид мацерированного плода можно наблюдать только вскоре после его рождения; обычно же мы видим изменения, зависящие не только от мацерации, но и от гнилостных явлений, быстро развивающихся на мацерированных плодах.
Если, исследуя мацерированный плод с характерными особенностями внутриутробной мацерации, мы иногда и можем давать заключение о причине смерти плода, то вопрос, за сколько времени до родов наступила смерть плода, относится к категории не легко разрешимых. Основным моментом, влияющим на степень мацерации плода, является продолжительность пребывания его в матке после смерти. Мацерация начинает обнаруживаться на третий день после смерти плода и явно выражена на пятый день, а в соответствий с большими сроками и резче выражена степень мацерации. Однако, встречаются случаи, когда мертвые плоды за короткие сроки пребывания после смерти в матке оказываются значительно маце- рированными и, наоборот, спустя долгие сроки этого пребывания плоды родятся хорошо сохранившимися.
В случаях долгого нахождения мертвого плода в матке он подвергается выщелачиванию, и ткани его бледнеют. Необходимо отметить еще одно явление, наблюдаемое на трупах плодов, оставшихся в матке до нескольких месяцев, так называемое их липоидное превращение.
Этот процесс течет медленно.
Цильнер нашел хорошо сохранившуюся поперечно-полосатую исчерченность мышц липо- идного плода, удаленного оперативным путем из тела матери спустя 2"А года после бывшей внематочной беременности (Краттер).
Мы останавливались сравнительно подробно на вопросе исследование плода, умершего до родов, уделив внимание изменениям, которым он подвергается во время пребываний в утробе матери, исключительно с целью предупредить ошибки эксперта, богатые серьезными, последствиями для расследования, ошибки, возникающие на почве незнания вопроса и неуменья сделать правильный вывод из того, что эксперт наблюдает. Краттер приводит пример, когда явления мацерации плода были приняты за ожоги.
Ранее мы упоминали, что смерть младенца может наступить во время родового акта. Хотя роды и представляют физиологическое завершение беременности, все же они содержат всегда большую или меньшую опасность для состояния или жизни; плода. Эта опасность создает целый ряд взаимодействующих и в то же время противодействующих условий: а) со стороны матери (токсикозы, узкий таз и др.); б) со стороны плода (крупный плод или очень малый плод, функциональное состояние его костной и сосудистой системы); в) со стороны родового акта (продолжительность родов, предлежание последа, выпадение пуповины и др.). Все эти условия, составляя специальный материал для глубокого изучения их акушером, в основном должны быть хорошо известны всякому судебно-медицинскому эксперту.
Время наступления родового акта и самый родовой процесс пред ’являют органам тела матери и плода серьезные требования для выполнения этой функции. Для осуществления ее необходима в огромном большинстве случаев посторонняя помощь роженице. В то же время наибольшее количество судебно-медицинских исследований трупов новорожденных именно относится к той группе родов, когда они протекают тайно, скрываются от окружающих и проводятся женщиной без всякой посторонней помощи.
Если, как показывает статистика родовспомогательных учреждений, до 65% мертворожденных детей падают на долю причин, возникших в связи с моментом родов, то в условиях родов без посторонней помощи этот процент должен быть несомненно выше.
Весь сложный комплекс причин, могущих вызвать смерть младенца во время родового акта, обычно суммируют (по принципу основного момента, вызывающего смерть) ввиде трех причин: 1) преждевременное прекращение плацентарного дыхания, 2) сдавление головки, 3) истечение крови.
Преждевременное прекращение плацентарного дыхания приводит к асфиксии. Механизм возникновения асфиксии может быть представлен в следующем виде: вследствие преждевременного прекращения поступления окисленной крови от матери к ребенку и благодаря этому обеднению кислородом и обогащению углекислотой крови ребенка, начинает функционировать легочное дыхание его. Причины преждевременного прекращения плацентарного дыхания многочисленны, но наиболее часты и представляют наибольшее значение для судебно-медицинского эксперта: а) преждевременная отслойка плаценты, б) сдавление пуповины, в) обвитое ее, а также нарушение плацентарного кровообращения вследствие характера потужной деятельности. Преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты чаще всего происходит от заболевания основной оболочки и хориона, встречающихся при нефропатии и других токсикозах беременности, реже - вследствие травмы или короткости пуповины.
При короткой пуповине плод может погибнуть также вследствие отрыва или же от одного только напряжения пуповины, ведущего к расстройству кровообращения в пупочных сосудах.
Обвитие пуповины может произойти в утробной жизни в различные ее периоды и быть причиной: неоднократно описанных переломов конечностей, атрофий туго обвитых конечностей, образования желобовидных углублений на черепе и нередко наблюдаемых странгуляционных борозд. В течение родового акта, по мере опущения плода во время родов, пуповина, обвивающая ту или иную часть тела, может затянуться крепче и привести к прекращению плацентарного дыхания - асфиксии, а следовательно и к смерти плода.
Сдавление (прижатие) пуповины сопутствует родам, осложненным «выпадением пуповины». Это последнее приобретает различное значение и оценку в зависимости от положения плода. При головных положениях плода опасность возникает в самом начале родов, так как пуповина оказывается сжатой между головкой плода и твердою стенкою таза; при тазовом предлежании - в последней стадии периода изгнания, особенно когда ребенок оказывается сидящим «верхом на пуповине», и она сдавливается при прохождении головки. Этиологическим моментом выпадения пуповины могут быть поперечные положения плода, неполные тазовые положения, узкий таз. Благоприятствующими моментами считаются: раннее вскрытие пузыря, чрезмерная длина пуповины, обилие околоплодных вод.
Происхождение асфиксии то же, что и при обвитии пуповины.
Практический судебно-медицинский интерес представляет нарушение плацентарного кровообращения вследствие потужной деятельности. Родовые схватки, суживая кровеносные сосуды, уменьшают прилив крови к плаценте со всеми вытекающими последствиями развития асфиксии. Следовательно, опасность для жизни плода возрастает параллельно продолжительности родов, а равно частоте и силе схваток. Для жизни плода наиболее опасны так называемые судорожные схватки.
Больше 75% всего количества первородящих женщин рожают в течение одних суток, 22% - свыше суток и около 3% - свыше 2 суток. Наименьшую высоту мертворождаемости дает группа с продолжительностью родового акта 11-24 часа (по Фейгелю). Наибольшая мертворождаемость падает на роды, продолжительностью более одних-двух суток и выше, возрастая по мере удлинения срока продолжительности родов. Однако не следует делать вывода, что чем короче родовой акт, тем исход его благоприятнее для плода. В случаях с непродолжительным течением родов (до 10 часов) мертворождаемость хотя и не намного, но все же выше, чем в случаях с средней продолжительностью. Об’яснение этого явления находится, очевидно, в том, что при родовых актах с коротким течением особо сильные и интенсивные родовые схватки и потуги, быстро чередуясь с непродолжительными паузами, лишают сосудистую, и костную системы плода возможности приспособляться так, чтобы роды ему не причиняли травмы со смертельным исходом. У повторнородящих закономерность повышения мертворождаемости в зависимости от продолжительности родового акта остается та же, что и у первородящих, т.е. с увеличением продолжительности родового акта повышается процент мертворождаемости (39% на роды продолжительностью до 10 часов и 61% на остальные).
Зейц на основании своих исследований установил факт разростания опасности для плода от удлинения периода раскрытия, часто встречающегося у пожилых первородящих, когда изгнание плода встречает пассивное сопротивление со стороны неподатливых, нерастягивающихся тканей. К тому же приобретает в этих случаях огромное значение отсутствие или малое количество вод, что приводит перемещение точки сопротивления на головку плода со всеми вытекающими отсюда последствиями родовой травмы плода.
Не претендуя на полноту изложения причин, приводящих к родовой травме плода, считаем обязательным упомянуть о зависимости между возникновением родовой травмы и величиной плода. Те или иные повреждения (чаще всего переломы костей черепа, кровоизлияния между оболочками мозга и др.) могут возникнуть во время родового акта и при рождении недоношенного, недоразвитого плода. Об’яснение этих повреждений находится в недостаточном развитии костной и сосудистой систем плода, неспособных выдержать даже незначительную величину изгоняющих сил. Но, конечно, при родах зрелым доношенным плодом приобретает значение величина и вес плода, и наиболее существенна величина предлежащей части (чаще всего головки) плода.
Статистические материалы показывают, что мертворождаемость всего ниже у плодов со средним весом и увеличивается как при уменьшении, так и особенно при увеличении веса плода сравнительно со средними его величинами.
В случае смерти, причиной которой послужило преждевременное прекращение плацентарного кровообращения, исследование трупа ребенка показывает признаки смерти от внутриутробной асфиксии. При наружном осмотре трупа иногда можно констатировать синюшную окраску кожных покровов лица, полнокровие и экхимозы на соединительных оболочках глаз. Преждевременное начало дыхательных движений у плода приводит к тому, что в дыхательные и пищеварительные пути поступают: амниотическая жидкость с примесью слизи, первородной смазки, волосков, крови и мекония, выделяемого плодом в околоплодную жидкость под влиянием асфиксии. Все это и обнаруживается при внутреннем осмотре трупа часто в полости рта, носа, гортани или же в дыхательном горле, крупных бронхах, но они (слизь, меконий и пр.) могут проникать и до мельчайших их разветвлений.
По существу этот вид смерти представляет утопление в околоплодной жидкости. Легкие плода в этих случаях бывают увеличены, тяжелы, с поверхности темно-красного цвета: с разрезов их обильно стекает жидкая кровь без пены. Под плеврой легких, на зобной железе, под эпикардом сердца то в большем, то в меньшем количестве выражены мелкие кровоизлияния (экхимозы).
Следовательно, для установления смерти плода от внутриматочной асфиксии характерно: 1) наличие в полости носа, рта, дыхательных путях и желудке посторонних веществ из околоплодной жидкости, определяемых и макро- и микроскопическим путем; 2) состояние легких, свойственное внутриутробной жизни плода; 3) обычные признаки асфиксий (экхимозы, полнокровие внутренних органов, жидкое состояние крови и др.). Что же касается установления причины, приведшей к внутриматочной асфиксии плода, то далеко не часто удается ее найти вообще, а в судебно-медицинских случаях в особенности.
Сдавление головки плода происходит при каждых родах. Изгнание плода становится возможным только в момент, когда в отношении формы и величины родового канала и родового об’екта устанавливается соответствие. Родовые пути матери проходят ряд изменений при наступлении родов, создавая наиболее выгодные условия для физиологически нормального течения их в периоде раскрытия и в периоде изгнания. Плотные, твердые части родового об’екта (содержимого матки), и из них прежде всего плод, изменяют свою форму, ведущую к соответствию с родовыми; путями. При их прохождении череп плода уменьшается в размерах. Кости черепа плода не обладают большой способностью изменять свою форму, но так как они соединены фиброзными связками (швами), то этим создается взаимная их подвижность по отношению друг к другу, т.е. головка плода в целом до известной степени может изменить свою форму (так называемая конфигурация или моделирование черепа). При конфигурировании головки теменные кости выдвигаются одна под другую (у стреловидного шва), а лобная и затылочная кости движутся навстречу друг другу, входя (у височного и затылочно-теменного швов) под теменные кости. Уменьшение об’ема черепа вызывает уменьшение об’ема его содержимого путем вытеснения цереброспинальной жидкости. Сдавление головного мозга приводит к замедлению пульса плода, т.е. к нарушению кровообращения. Все эти явления, сопутствующие нормальному ходу родов, таят в себе безусловную опасность в каждый момент перейти за грань безопасности для плода и создать для него целую комбинацию условий, могущих привести его к смерти или травме. Замедление сердечной деятельности плода может привести, вследствие недостатка поступления от матери кислорода в кровь плода, к преждевременному возникновению дыхательных движений с теми же последствиями, что и преждевременное отслоение детского места.
В процессе родового акта предлежащая часть плода оказывается в положении, когда она лежит ниже пояса прикосновения или вне маточного зева и не подвергается внутриматочному давлению, благодаря чему к этому месту (наименьшего давления) стекают из вышележащих частей лимфа и кровь. Они, пропитывая ткани плода, образуют на них выпячивание (родовую опухоль). В наиболее частых случаях предлежания головки на ней в той или иной части ее образуется мягкая, тестообразная родовая опухоль (caput succedaneum) и достигает тем большей величины, чем дольше предлежащая головка находится под усиленным давлением родового акта и чем интенсивней схватки. При нормальном сжатии и конфигурации головки прежде всего образуются мелкие кровоизлияния в мягких покровах черепа (в мягких тканях черепа, под надкостницей или в толще ее). В случаях длительного образования родовой опухоли на костях черепа отслаивается от них надкостница и под ней скопляется кровь - образуется головная кровяная опухоль (kephalo- haematona externum).
При продолжительном действии этих причин внутри черепа и в мозгу могут произойти кровоизлияния. Примеры внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, как следствия родовой травмы, известны давно, но частота их и значение оценивались различно. Данные, собранные на большем или меньшем анатомическом материале, дают колебания от 9 до 88%: (Доле, Вейе, Хедрен, Ковиц). Кувелер обнаружил, что внутричерепные кровоизлияния имеются у / всех мертворожденных.
Большая подвижность черепных костей плода как причина возникновения внутричерепных родовых кровотечений впервые указана Кундратом. При конфигурации головки, когда происходит надвигание теменных костей друг на друга, сдавливается продольная пазуха: вливающиеся в него вены растягиваются, перегибаются и разрываются. Если же при конфигурации затылочная кость входит под теменные, то при сплющивании черепа по направлению от височной к височной кости и если при этом очень сильно натягивается серповидный отросток твердой мозговой оболочки, разрывается мозжечковый намет, плотно натянутый в черепной полости, причем может произойти кровоизлияние между листками его. При разрывах же верхнего листка намета или свободного края его кровь скопляется на нижней поверхности затылочной, височных долей, кругом мозжечка, продолговатого мозга, в спинномозговой полости.
Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных редко локализуются в мозговом веществе, чаще встречаются в желудочках, но обычно они бывают субарахноидальными и субдуральными. При кровоизлияниях над мозжечковым наметом их главной причиной оказываются разрывы продольной пазухи или вен, вливающихся в нее. Кровотечения же под мозжечковым наметом главным образом происходят при повреждении поперечной и прямой пазух, а также вен мозга, Галлена, и концевых.
Причиной внутричерепных кровоизлияний того или иного происхождения наиболее часто являются грубые механические моменты со стороны родовых путей матери, отсутствие необходимой пропорциональности родовых путей и головки плода. Но наряду с этим ряд авторов (Зельгейм, Абельс, Зейц, Мейер) указывают как на причину этих кровотечений на различие между внутриматочным и атмосферным давлением. Этому различию давления как этиологическому моменту в возникновении кровоизлияний Шварц придает исключительное значение.
Внутричерепные кровоизлияния имеют место как у недоношенных, так и у доношенных плодов, причем у первых возникают вследствие недостаточного развития черепа и сосудистой системы. Кровоизлияния в этих случаях чаще располагаются под мягкой оболочкой мозга. Следует упомянуть о кровотечениях в спинномозговую полость во время родового акта. Зейц различает их две формы: спинальную и черепно-спинальную. Нейрат отмечает, что они могут иметь место в особенности при быстро протекающих, стремительных родах, с внезапным понижением давления. Вообще следует сказать, что внутричерепные и спинальные кровоизлияния возникают не только при тяжелых, трудных родах, но и при нормальных, быстро текущих и особенно при быстрых, стремительных. Решающее значение в этих случаях могут иметь сильные потуги. Внутричерепные кровоизлияния часто сопровождают повреждения костей, возникающие в результате сдавления головки родовыми путями матери. В качестве повреждений черепных костей встречаются вдав- ления их, трещины или переломы. Вдавления преимущественно располагаются на лобных или теменных костях и возникают в результате давления на головку со стороны промонтория, лобной дуги или экзостозов костей таза и главным образом бывают тогда, когда величина головки плода не соответствует тазовому каналу. Эти вдавления встречаются ввиде желобовидных углублений или «ложкообразных вдавливаний». По периферии их видны надломы кости, а на дне - трещины. Переломы черепных костей, возникшие при сдавлении головки, чаще всего встречаются на теменных костях. Они располагаются довольно типично по лучам окостенения (Дитрих), направляясь от теменного бугра иногда к стреловидному, иногда к венечному шву, или же идут вдоль стреловидного шва, представляя надлом теменной кости. Обычно края трещины мелкозубчаты или же ровны, по ходу их располагаются кровоизлияния.
Наличие повреждений кости черепа плода всегда ставит вопрос о происхождении их в результате родовой травмы или более поздних насильственных действий.
Вдавления (ложкообразные) костей черепа могут произойти при некоторых акушерских приемах и особенно легко происходят при применении ручного приема Виганд-Мартина. Такого же характера вдавления могут быть произведены и после рождения плода от давления пальцем или тупоугольным предметом (Гофман). Для разрешения вопроса в ту или иную сторону имеет не мало значения, что родовой акт сам по себе не причиняет ран мягких покровов черепа. Переломы костей черепа, возникшие во время родов по одному своему анатомическому положению, не могут исключить их происхождение после родов от постороннего насилия и только при изучении конкретного случая, с учетом всех данных исследовании трупа, можно высказаться о том или ином происхождений переломов.
Если имеются столь значительные повреждения, что они должны были тотчас же прекратить жизнь ребенка, а в то же время существуют признаки внеутробной жизни плода, то есть основание заключить, о происхождении этих переломов вне родового акта. Точно такой же вывод допустим, если переломам сопутствуют повреждения мягких покровов черепа или переломы расположены на местах, не травматизируемых родовым актом (например, основание черепа).
В случае, когда переломы костей черепа располагаются на местах, наиболее травматизируе- мых родовым актом (например, теменные кости), а повреждение мягких покровов черепа отсутствует, эксперт имеет право утверждать с большей или меньшей категоричностью о происхождении этих переломов от родовой травмы. Разрешение этих вопросов значительно, а иногда и совершенно облегчается, если известна мать новорожденного. Она должна быть подвергнута экспертизе, и данные последней в сопоставлении с результатами исследования трупа новорожденного и могут решить вопрос о том или ином происхождений трещин и переломов костей черепа (как-то: необычная величина головки плода - при нормальных размерах и отсутствии патологических состояний костей таза, нормальные размеры головки при измененном тазе; важен характер родов: трудные, быстрые, стремительные). При значительных повреждениях костей черепа не только можно найти признаки жизни плода, но также и сохранение его жизни вообще.
В костях черепа плода, вполне нормально развитого, нередко встречаются так называемые дефекты окостенения (рис. 15). Наиболее часто они расположены на теменных костях, реже на лобных и представляют по форме кругловатые отверстия с неправильными краями и обычно с небольшим диаметром. Кость в окружности очень тонка, просвечивает и постепенно сглаживается (истончается) к краю отверстия. Эти дефекты никогда не бывают вдавленными, не имеют в окружности кровоподтеков и по всем свойствам их нетрудно отличить от повреждений костей черепа (переломов и др.) Дефекты окостенений способствуют образованию трещин и потому нередко встречаются вместе с ними.
Пупочное или плацентарное кровотечение во время родового акта может послужить причиной смерти плода в следующих случаях:
- Когда пуповина прикреплена не к плаценте, а к яйцевым оболочкам и пупочные сосуды проходят на некотором расстоянии раздельно между амнионом и хорионом, пока не разветвляются в ткани плаценту (insertio velamentosa). Если разрыв околоплодного пузыря проходит в том месте, где располагаются пупочные сосуды, то возможен их разрыв вместе с оболочками. Возникающее кровотечение может привести к гибели плода. Такой же разрыв сосудов возникает иногда в момент опускания, головки в таз. Так как подобному прикреплению пуповины к яйцевым оболочкам очень часто сопутствует низкое прикрепление пуповины на животе плода, то это благоприятствует выпаданию ее со всеми последствиями этого выпадения для плода.
- Слишком короткая пуповина при продвижении плода настолько напрягается, что может произойти ее разрыв в месте прикрепления к коже плода или к плаценте и повести к кровотечению и гибели плода.
- К такой же опасности приводит неправильное место прикрепления плаценты, когда родовая деятельность ведет к сильной отслойке плодовых оболочек и обыкновенно наступает сильное кровотечение.
- В случаях общего последа у близнецов, когда на пуповину родившегося не будут наложены лигатуры, - неродившийся может погибнуть от истечения крови.
“Я сама убила своего ребенка” - одна за другой повторяют жительницы Питера, еще недавно посещавшие так называемый центр родительской культуры с ласковым названием “Колыбелька”. Центр, известный в первую очередь пропагандой модных “гармоничных и счастливых” домашних родов.
Для этих женщин мода обернулась потерей желанных детей, болью, страданиями. Журналист “МК” в своем эксклюзивном расследовании попытался выяснить, как и почему умирают питерские младенцы.
Они пьют хорошее вино, много курят, нарочито громко говорят и нарочито весело смеются. Красивые, успешные, умные дамы. Со стороны кажется, что подруги собрались после работы за столиком питерского ресторана потрепаться за жизнь.
Но они не подружки. Их свело несчастье. И говорить мы будем о смерти. Почти у всех у них погибли дети.
“Я слишком сильно хотела ребенка, слишком тщательно готовилась к родам, слишком много об этом думала, - опустив голову, говорит одна из них. - Наверное, любое “слишком” - плохо. Сейчас даже не пойму, почему мы абсолютно и безоговорочно доверяли Лене Ермаковой...”
В глазах у каждой - отпечаток страшной трагедии, разрушившей после девяти месяцев ожидания “волшебный мир беременности”.
Страшней роддома зверя нет
38-летняя Елена и 41-летний Алексей Ермаковы - организаторы питерского центра родительской культуры “Колыбелька”, официально зарегистрированного в 2001 году как ООО “Дашенька”.
По документам Алексей значится директором “Колыбельки”, хотя он, имеющий лишь техническое образование, никакого профессионального отношения к акушерству не имеет. “Но ведет себя очень уверенно, - рассказывают женщины. - Когда во время родов возникала та или иная проблема, Алексей гордо говорил: “Ох, скольких я на своем веку перетужил!”
Елена - настоящая богиня для своих подопечных. У нее медицинское образование, она училась в ординатуре по специальности “акушерство и гинекология”.
Супруги декларируют свою цель как желание “помочь родителям подготовиться к гармоничным, естественным родам и грамотному воспитанию ребенка”. Их девиз - “волшебный мир беременности”. К родам будущих родителей готовят как к празднику, с пирогом для счастливого отца и шампанским, чтобы окунуть в него пяточки новорожденного.
Официально в “Колыбельке” предлагается целый спектр услуг: начиная от авторского курса лекций, физических занятий, бани и кончая полезными продуктами собственного изготовления и “самыми лучшими” товарами для беременных.
Неофициально же, по словам потерпевших, Ермаковы убеждают своих слушательниц рожать дома в воду. И даже привозят для этого с собой надувной бассейн.
“У них есть специальная лекция: роды дома и в роддоме, - рассказывают бывшие слушательницы “Колыбельки”. - После просмотра настоящего фильма ужасов про роддом начинаешь верить, что роддом, женская консультация и врачи - вселенское зло. И рожать надо самостоятельно”.
Медицинское вмешательство в процесс вызывает жесткую критику организаторов “Колыбельки”. Банальное УЗИ может разрушить всю ауру ожидания малыша, прокол пузыря считается тяжелой хирургической операцией, а кесарево сечение - практически самой жестокой карой за плохую подготовку к родам.
Услуги центра не так дешевы, рассчитаны на обеспеченные семьи. Курс лекций, например, стоит от 4 до 8 тысяч. На сами роды Ермаковы никаких договоров не заключают, хотя их присутствие на этом “празднике жизни” обходилось женщинам от тысячи до полутора тысяч долларов.
Пей коньяк и тужься!
Искать других пострадавших начала Ольга Васильева, ребенок которой умер в марте этого года.
“Вечером у меня отошли воды, ночью начались схватки, - рассказывает она. - Я сразу позвонила Ермаковой и услышала: “Это предвестники. Выпей коньяку и спи”. Лена с Алексеем приехали ко мне наутро. Они то укладывали меня в бассейн, то перетаскивали обратно на диван. Оказалось, ребенок шел попкой вперед, трудно. Когда младенец вылез по плечи, он намертво застрял. Тогда они с усилием выдернули его…”
Признаков жизни новорожденный не подавал. Ермаковы быстренько собрались и уехали восвояси. Муж Ольги, вместе с ней прилежно посещавший занятия, вызвал “скорую”.
“Я рожала одна”, - твердила тогда врачам Ольга. Теперь она рассказывает, как Ермаковы, чтобы избежать проблем, советовали ей закопать трупик в лесу...
В том, что активное участие в родах принимали организаторы “Колыбельки”, признался уже позже на допросе у следователя муж Васильевой. В результате экспертизы патологоанатом установил, что смерть ребенка наступила в результате черепно-мозговой травмы и перелома основания черепа. Вследствие акушерского участия?
Лена заявила мне, что я сама виновата в смерти ребенка, - вспоминает Ольга. - Оказывается, у меня “дома грязь”, “с мужем плохие отношения”, “беременность прошла в депрессии” и “на лекции я ходила плохо”. А потом она посмотрела мои анкеты и добавила: “Что удивительного? У твоей прабабки тоже первенец умер! Это у тебя наследственное”.
Другая пострадавшая, Ольга Гончаренко, рожала с “Колыбелькой” в 2001 году.
“Изначально я планировала ехать в роддом, - говорит она. - А потом поддалась на убеждения Ермаковых (“У нас все детки рождаются гениями, в естественной домашней обстановке любви и заботы”). К празднику рождения подготовилась как положено - испекла пирог, купила шампанское…”
Роды длились трое с половиной суток. Малыш родился в бассейне - обвитый пуповиной, синий... Он не дышал. Сейчас сыну Ольги Гончаренко пять лет. Он - человечек-растение, с тяжелейшей формой ДЦП и эпилепсией. Не может сам ни есть, ни сидеть - только испытывает боль от непроизвольных судорог. В результате обследований специалисты посчитали, что причина этих бед - неправильная техника ведения родов.
Трое суток в родах… Почему женщина не испугалась, не вызывала “скорую”? В ответ на этот вопрос Ольга тяжело вздыхает.
Ермакова была рядом… Говорила: все нормально, еще немного - и родишь… Понимаете, за 9 месяцев постоянного общения с ней в меня была буквально вбита уверенность, что лучше нее никто не поможет. Мой муж все трое суток тоже твердил, как зомби: слушай Лену, делай, как Лена говорит… Он ведь тоже ходил на все лекции. Наверное, мы и впрямь были настоящими зомби…
Примерно то же самое говорит и Ольга Терпугова, еще одна пострадавшая. Ее малыш умер через сутки после родов с Ермаковой.
Анна Маркович тоже рожала в 2001 году с Ермаковой. После двух суток безрезультатных мучительных схваток Анна все-таки отправилась в роддом. Это ее спасло: оказалось, что у женщины узкий таз, а ребенок расположен неправильно, поэтому родить она могла только с помощью кесарева. Малыша еле удалось заставить дышать, за жизнь мамы врачам тоже пришлось долго бороться. “Ты только делала вид, что сильная, а на самом деле тебе просто надоело рожать и ты настроилась на кесарево!” - отчитала потом Анну Ермакова...
Труп вместо новорожденного
История 30-летней Кати С. - самая страшная в этой череде трагедий. Ее ребенок умер, так и не родившись, а женщина провела в родах больше недели. Это была очень желанная беременность. Для себя, без мужа. Катя хотела родить малыша наилучшим образом, поначалу думала даже поехать для этого за границу. Но в “Колыбельке”, куда она пришла на лекции, ее переубедили.
“Женщины в центре наперебой уверяли меня, что Ермакова - лучший специалист в этой области, - вспоминает Катя. - И сама Лена говорила: “Все будет хо-ро-шо”.
За три недели до предполагаемого срока у Кати стали отходить воды. “Я испугалась, позвонила Ермаковой. Она велела мне приехать для осмотра в баню”.
Осмотр показал, что у Кати - схватки-предвестники, но рожать ей еще рано.
Лена меня заверила, что “подтекать” может очень долго, это не страшно. Я полностью доверяла ей и не стала беспокоиться.
Через четыре дня, в воскресенье, начались сильные схватки. Катя легла в ванну и позвонила Ермаковым.
Но когда Лена приехала, схватки, как назло, прекратились. Ермакова уехала, оставив стандартный “рецепт”: выпить коньяку, настой из пустырника с медом и не паниковать.
Ермаковы приехали к роженице во вторник.
Меня бил колотун, я то вырубалась, то снова включалась, под глазами были огромные синяки, - вспоминает Катя. - Лена заставила выпить коньяка и велела спать.
Наступила среда - “банный день” в “Колыбельке”. Измученную Катю привезли в баню. “Занимайся своим делом - рожай!” - приказала Ермакова. Катя старалась изо всех сил, но так и не родила. Вечером Ермаковы повезли ее к себе домой и следующие два дня занимались тем, что “тужили” ее. На диване, на унитазе, в надувном бассейне, в ванной...
Они мне даже звонить родственникам не советовали: “Ты слишком много болтаешь вместо того, чтобы заниматься делом!” И все время повторяли “страшилку”: “Старайся, иначе попадешь в роддом, и тебя там прокесарят!” У меня сидело в мозгу - страшнее этого ничего не может быть”.
Наутро Ермакова вынесла вердикт: “Катя, тебе нужно в роддом”.
В роддоме ребенка вытаскивали щипцами. Ребенка? Это было синюшное зловонное тельце - оказывается, младенец умер минимум два дня назад.
Сама Катя провела две недели в больнице между жизнью и смертью. Когда пришла в себя, шокированные акушеры уговаривали: “Расскажи всю правду о родах с “Колыбелькой!”
Но Катя упорно твердила: “Я рожала сама, я рожала плохо, я во всем виновата...” Как зомби.
Прошло три года. С тех пор Ермакова ни разу не поинтересовалась здоровьем своей подопечной. И только на одном из интернет-форумов, где разгорелась дискуссия о домашних родах и всплыла Катина история, ответила примерно следующее: “Катя не хотела рожать и поехала в роддом. А там ребенок, естественно(!), умер”.
За кулисами “Колыбельки”
Окраина Питера. Здесь, на территории спорткомплекса, Ермаковы снимают помещение. Они и сейчас продолжают свою деятельность.
Елена и Алексей отказались встретиться со мной. “Среди журналистов практически нет порядочных людей, - сказали они мне по телефону, - что мы вам ни скажем, вы все равно обернете против нас”. Видимо, им есть, чего опасаться?
Чтобы понять, что сейчас происходит за дверьми “Колыбельки”, я попросила питерскую журналистку Юлю зайти туда под видом потенциальной клиентки.
На лекции? - поинтересовалась у меня вахтерша базы, проводив Юлю взглядом. Я спросила у женщины, что она думает о “Колыбельке”.
Через час Юля вышла с подаренным ей кирпичиком самодельного хлеба и счастливой улыбкой на лице: “У меня такое ощущение, что я и впрямь беременна. Я поняла, почему женщины слепо следуют за Ермаковыми. Они невероятно убедительны, очень тонкие психологи…”
Вы родите без проблем! - заверила Юлю Ермакова.
Но у меня зрение минус пять, и был разрыв сетчатки. Гинеколог сказал, что мне нельзя рожать самой - только кесарево.
Что вы! Никаких показаний для кесарева! Я вам советую больше с этим врачом не контактировать - он некомпетентен.
Прокуратурой Петроградского района Санкт-Петербурга возбуждено уголовное дело по ст. 235 ч. 1 УК РФ - за незаконное занятие частной медицинской деятельностью.
“Сейчас уголовное дело находится на стадии предварительного расследования, - сказал мне прокурор Дмитрий Смирнов. - Следствием установлено, что супруги Ермаковы не имели лицензии на занятие частной медицинской практикой и на оказание акушерских услуг, что они склоняли своих клиенток к родам дома и что Елена Ермакова проводила в центре осмотр беременных женщин. Потерпевшими признаны пять человек - это те женщины, которые обратились в прокуратуру с заявлениями. Пока Ермаковым не предъявлено никакого обвинения и не принято никаких мер по ограничению их свободы”.
По словам прокурора, в случае обвинительного приговора виновным грозит до трех лет лишения свободы условно и ограничения в работе. “Как показывает российская судебная практика, по подобным преступлениям суды крайне редко выносят обвинительные приговоры с реальным сроком наказания”, - сказал Дмитрий Смирнов. Сами Елена и Алексей от дачи показаний отказываются и продолжают работать.
Дело в том, что согласно документам Ермаковы занимались чисто образовательной деятельностью. На чтение авторского курса лекций у них есть необходимая лицензия. Принимать же роды в надувной бассейн они предлагали, что называется, “на ушко” - и на это нет, разумеется, ни договоров, ни квитанций. Поэтому доказать, что Ермакова именно принимала роды (и поэтому должна нести ответственность за их исход), а не просто присутствовала на них, крайне сложно. Возможно, преступление будет переквалифицировано на ст. 235 ч. 2 УК РФ - то есть на незаконное занятие частной медицинской деятельностью, повлекшее по неосторожности смерть человека. В этом случае срок, который могут получить подсудимые, возрастет до пяти лет - тоже скорее всего условно.
Официально пострадавших пять. Неофициально - около двадцати. Есть еще Лена - у нее ребенок умер в 2001-м, Яна - она родила мертвого младенца в 2004-м, Таня - похоронила новорожденного в апреле 2006-го. Сын Иры родился с инсультом и ДЦП - она говорит, что в ее группе ни одни роды не закончились успешно.
Многие не идут в прокуратуру: кто-то не хочет ворошить прошлое, кто-то до сих молится на Ермакову…
Смерть плода может наступить: до родов (в антенатальном периоде), во время родов и после них (в постнатальном периоде), Она может быть как ненасильственной, так и насильственной.
Ненасильственная смерть плода и может быть обусловлена либо недоразвитостью (нежизнеспособностью), либо наличием несовместимых с жизнью пороков развития (анэнцефалия, эвентрация внутренних органов и т. п.). Кроме того, ненасильственная смерть плода и новорожденного может быть вызвана различными патологическими процессами или родовой травмой.
Более чем в половине всех случаев причиной смерти является внутриутробная асфиксия (в основе которой могут лежать изменения как со стороны плода, так и со стороны матери) от расстройств кровообращения, предлежания плаценты и ее инфаркта, истинные узлы пуповины и др. В других случаях ненасильственная смерть может быть вызвана острыми инфекционными заболеваниями, некоторыми хроническими заболеваниями (например, сифилисом и др.).
Частой причиной смерти ребенка во время родов является родовая травма, которая легче возникает у и незрелых плодов, при матери, при крупном плоде и при затянувшихся родах. может выражаться в переломах костей , внутричерепном кровоизлиянии в оболочки и вещество головного мозга, в повреждениях костей скелета: ключиц, шейных позвонков; в повреждениях внутренних органов (подкапсульных гематомах печени, апоплексии почек и надпочечников, кровоизлияниях в легочную ткань и др.).
Насильственная смерть новорожденных во время родов встречается редко.
Здесь следует отметить повреждения, возникающие при самопомощи во время родов, которые происходят вне родовспомогательного учреждения и без посторонней помощи. Пытаясь помочь себе, не имея опыта, роженица руками повреждает предлежащую часть плода, чаще голову. При этом могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи нижней , переломы костей.
После родов насильственная смерть новорожденных может быть следствием детоубийства, убийства и несчастного случая.
Как уже указывалось, детоубийство может быть пассивным (когда новорожденного оставляют без ухода и помощи) и активным.
При активном детоубийстве (и убийстве новорожденного) смерть чаще наступает от различных видов механической асфиксии.
Встречаются случаи, когда новорожденного выбрасывают в водоемы, выгребные ямы. В этих случаях смерть наступает от , переохлаждения и т. д. Наблюдаются случаи смерти от закрытия дыхательных отверстий руками, мягкими предметами. Следует иметь в виду, что во время родов вне больничного учреждения, когда роженица находится одна и не может оказать необходимой помощи новорожденному, он может уткнуться лицом в мягкий предмет и задохнуться.
Как способ детоубийства может быть использовано удавление петлей, в качестве которой могут быть использованы тряпки, бечевки, иногда части белья или одежды матери.
Следует иметь в виду, что иногда на шее младенца обнаруживается петля из пуповины. Может иметь место обвитие пуповины вокруг шеи во время родов. Вместе с тем нельзя исключить возможность убийства новорожденного путем задушения пуповиной.
Механические повреждения как способ детоубийства встречаются реже. Могут наблюдаться повреждения жизненно важных органов тупыми или острыми предметами. Повреждения тупыми предметами необходимо отличать от родовой травмы и повреждений, возникающих при так называемых стремительных родах.
Контрольные вопросы
1. Какой младенец считается новорожденным?
2. Дайте определение понятию «детоубийство».
3. Как определить, является ли доношенным и зрелым?
4. Как установить срок внутриутробной жизни новорожденного?
5. В чем разница между понятиями «плод» и «новорожденный младенец»?
6. Как установить, что младенец родился живым или мертвым?
7. Чем подтверждается жизнеспособность новорожденного младенца?
8. Как определить продолжительность внеутробной жизни?
9. Назовите наиболее часто встречающиеся причины смерти младенцев:
а) до родов;
б) во время родов;
в) после родов.
