а) Показания для пластики расщепленным кожным трансплантатом
:
- Относительные показания: гранулирующая раневая поверхность без какой-либо существенной инфекции.
- Противопоказания: местная инфекция; покрытая корками поверхность раны; обнаженные сухожилия, фасция или кость.
- Альтернативные операции: полнослойный кожный трансплантат, перемещаемый лоскут, кровоснабжаемый трансплантат, свободный или на ножке.
б) Подготовка к операции . Подготовка пациента: побрейте донорское место (например, передневнутреннюю поверхность бедра).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента
:
- Неудачная трансплантация кожи
- Осложнения заживления донорского места
г) Обезболивание . Местное обезболивание, в редких случаях - регионарное или общее обезболивание.
д) Положение пациента . Зависит от места расположения раны, обычно лежа на спине.
е) Доступ . Зависит от места расположения раны.
ж) Этапы кожной пластики расщепленным трансплантатом
:
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Расщепленные кожные лоскуты включают только эпидермис с фрагментами росткового слоя.
- Если установка глубины дерматома правильная (0,5-0,7 мм), то на поверхности донорского места возникает множество мелких кровоточащих точек.
- Немедленно закройте донорское место тампоном, смоченным в изотоническом солевом растворе и местном анестетике (с максимальной дозой анестетика).
- Чтобы предотвратить образование гематомы или серомы с последующим отделением расщепленной кожи от ее ложа, при покрытии трансплантат следует слегка придавливать.
и) Меры при специфических осложнениях . Неудача трансплантации обычно связана с неадекватным состоянием раны (ишемия, инфекция, отделение трансплантата от ложа гематомой или серомой), если необходимо, выполните пластическую хирургическую реконструкцию.
к) Послеоперационный уход после кожной пластики расщепленным трансплантатом
:
- Медицинский уход: Проверка трансплантата через 1-3 дня, затем с интервалами в несколько дней. Первая смена повязки на донорском месте через 3 дня: осторожно снимите повязку, предварительно смочив ее.
- Активизация: чем раньше, тем лучше, в зависимости от месте расположения раны.
- Физиотерапия: не требуется.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Техника кожной пластики расщепленным лоскутом
:
- Донорское место
- Процедура забора
- Сетчатый трансплантат
1. Донорское место . Расщепленный кожный лоскут включает ткани от поверхности кожи до сосочкового слоя (что соответствует глубине волосяных фолликулов). Расщепленный лоскут можно забрать на различную глубину: от 0,5 до 1,0 мм.
2. Процедура забора . Забор расщепленного трансплантата производится с помощью электрического дерматома. Глубина среза дерматома варьирует от 0,4 до 0,6 мм. Кожа обрабатывается жидким парафином и натягивается ладонью руки или небольшими металлическими пластинками. Хирург накладывает дерматом на требуемую область (предпочтительно внутреннюю поверхность бедра), а ассистент осторожно удерживает забранную кожу под натяжением двумя зажимами.
3. Сетчатый трансплантат . Система для изготовления сетчатого трансплантата формирует из расщепленного кожного лоскута сеть, тем самым, увеличивая его площадь. Было показано, что целесообразным является соотношение 1:1,5 или 1:2.
Большее соотношение показано для больших дефектов (обширных ожоговых ран), хотя эпителизация в этом случае существенно замедляется. Забранная кожа фиксируется к дефекту одиночными швами или кожными скобками и прижимается к раневой поверхности давящей повязкой. Операцию завершает неадгезивная повязка, легкое прижатие и иммобилизация. Первая смена повязки производится примерно через 3 дня.
Пластика ран свободным расщепленным кожным лоскутом занимает особое место в гнойной хирургии и заключается в закрытии раневого дефекта с помощью свободных тонких кожных лоскутов. В чем же заключается принципиальное отличие этого варианта пластической реконструкции от представленных выше? Расщепленный аутодермотрансплантат характеризуется иным типом питания нежели полнослойный лоскут. Для его приживления достаточно питательных веществ с раневой поверхности, а в питающих сосудах нет необходимости. Первые сведения об этом способе кожной пластики относятся к 18-19 векам. В начале 19 века много внимания данному методу уделял немецкий хирург Диффенбах, которому удалось получить приживление тонкого кусочка кожи спинки носа, однако с отторжением поверхностных слоев кожи. Впервые успешная пластика свободным расщепленным кожным лоскутом была выполнена в 1869 г. Ж. Реверденом, который добился приживления нескольких небольших срезанных ланцетов кусочков поверхностного слоя кожи, перенесенных на гранулирующую раневую поверхность. После открытия Ревердена предложенная методика стала широко применяться во всем мире. В России внедрение и совершенствование свободной кожной пластики связано с именами П.Я. Пясецкого (1870), С.М. Янович-Чайнского (1870), А.С. Яценко (1871). Так, А.С. Яценко в Берлине была защищена первая диссертация по свободной кожной пластике, в которой он описывал свой опыт свободной пересадки кожи на ампутационные культи и огнестрельные раны
В последующем методика свободной кожной пластики расщепленным лоскутом была существенным образом модернизирована и усовершенствована. В настоящее время забор кожных лоскутов осуществляется с помощью специального прибора – дерматома, позволяющего выбрать необходимую толщину лоскута (чаще всего 0,3-0,5 мм). Полученные таким образом кожные лоскуты перфорируются, укладываются и тщательно фиксируются на предварительно подготовленной раневой поверхности. Приживление происходит на седьмые сутки после операции. Донорская рана (место забора лоскута) заживает, как правило, на 12-14 сутки послеоперационного периода в зависимости от толщины забранной кожи.
Основными преимуществами метода является возможность одномоментного закрытия обширных ран, малая травматичность и техническая простота выполнения. Данная операция не приводит к ухудшению общего состояния пациента и увеличению раны в размерах даже при неблагоприятном течении послеоперационного периода, не сопровождается значительной кровопотерей, не требует сложных видов обезболивания, что позволяет с успехом использовать ее у пациентов пожилого и старческого возраста. Немаловажно и то, что в ходе данного оперативного вмешательства не наносится серьезного ущерба донорской зоне. Недостатки свободной кожной пластики расщепленным лоскутом связаны с принципиальной невозможностью восстановления полноценного кожного покрова, что может приводить в ряде случаев к неудовлетворительным косметическим и функциональным результатам лечения, особенно в отдаленные сроки.
Рис. 1. Обширная гранулирующая рана бедра после хирургического лечения некротической формы рожи.
Рис. 2. Вид раны на 3-и сутки после аутодермопластики расщепленным лоскутом.
Рис. 3. Через 1 месяц после аутодермопластики. Определяются выраженные рубцовые изменения.
Рис. 4. Через 1 год после операции. Выраженность рубцов значительно уменьшилась.
Рис. 5. Циркулярный постнекрэктомический дефект кожи голени у пациентки с тяжелой некротической формой рожи. С учетом сохраняющегося воспаления (1 фаза раневого процесса), в данный момент говорить о пластическом закрытии рано.
Рис. 6. После проведенного комплексного лечения (хирургического, медикаментозного, местного) воспаление стихло, рана очистилась, покрылась грануляциями (2 фаза раневого процесса). Данный момент является оптимальным для выполнения аутодермопластики раны. Единственно возможной в подобной ситуации является пластика раны расщепленным трансплантатом.
Рис. 7. Через 1 месяц после кожной пластики.
Рис. 8. Отдаленный результат лечения. Расщепленный трансплантат обладает рядом недостатков по сравнению с полнослойной кожей, в первую очередь с точки зрения устойчивости к механическим нагрузкам и косметического результата. Но во многих случаях данный вид кожной пластики не имеет альтернативы.
Саженец расщепленной кожи содержит эпидермис, целиком сосочковый и часть сетчатого слоя дермы. В зависимости от содержания большей или меньшей части сетчатого слоя дермы расщепленные кожные саженцы разделяют на толстые, приближающиеся по своим свойствам к полно-слойным кожным саженцам, кожные саженцы средней толщины и тонкие, содержащие эпидермис и самые поверхностные участки сосочкового слоя дермы.
Кожный покров, восстановленный свободной пересадкой расщепленных кожных саженцев, отличается от нормальной кожи цветом, меньшей эластичностью, подвижностью. Такая кожа после приживления подвержена
некоторому сморщиванию, менее устойчива к механическим нагрузкам. Под ней не восстанавливается слой подкожной жировой клетчатки. В то же время расщепленные кожные саженцы можно пересаживать на любые, лишенные покровов ткани, если они жизнеспособны. Лучшей почвой для приживления таких лоскутов являются подкожная жировая клетчатка с малым количеством жира, фасция, мышцы, грануляции; хуже расщепленные кожные саженцы приживают к подкожной жировой клетчатке с большим количеством жировых элементов, сухожилиям, кортикальной пластинке кости. Раневые поверхности, оставшиеся после иссечения расщепленных кожных саженцев, эпителизируются самостоятельно без применения дополнительных пластических приемов в течение 2-5 нед. Это позволяет применить такие лоскуты любого необходимого размера.
Большая устойчивость к неблагоприятным условиям свободной пересадки и лучшая приживляемость по сравнению с полнослойными кожными лоскутами способствовали широкому распространению расщепленных кожных саженцев при замещении дефектов кожного покрова как в экстренной, так и в плановой хирургии.
Свободная пересадка расщепленных кожных саженцев показана при необходимости закрытия обширных раневых поверхностей при первичной хирургической обработке ран с потерей покровных тканей, на этапах лечения термических поражений, гнойных ран. В плановой хирургии необходимость свободной пересадки расщепленной кожи возникает при замещении обширных Рубцовых поверхностей, пересадке кожи на рубцовые, трофически измененные ткани.
На лице кожные лоскуты, содержащие 80-50% толщины кожи, допустимо применять в тех случаях, когда имеются противопоказания к пересадке полнослойных кожных саженцев. Показания к преимущественному использованию расщепленных кожных саженцев возникают только при восстановлении кожного покрова век и при необходимости замещения дефектов слизистых оболочек полости рта, носа, глазницы и др.
Чем менее благоприятны условия для приживления, тем более тонкий кожный саженец следует применять для пересадки. Тонкие кожные лоскуты, содержащие менее 50% толщины кожи, следует использовать с целью временного закрытия обширных инфицированных ран у тяжелобольных. Формирование ложа следует проводить, руководствуясь теми же правилами, что и при пластике полнослойными кожными лоскутами. Обнаженные сухожилия, фасции, надкостницу, кость необходимо попытаться закрыть окружающими мягкими тканями. При отсутствии такой возможности расщепленный лоскут кожи может быть пересажен на перечисленные образования. В кортикальной пластинке кости предварительно необходимо сделать множество насечек бором или другим инструментом до появления капиллярного кровотечения. Большое значение имеет тщательный гемостаз,
При эпителизации гранулирующих ран с площадью 500 1000 см 2 целесообразно предварительное полное иссечение грануляций. При ранах большей площади кожной пластике должно предшествовать только частичное иссечение маложизнеспособных инфицированных грануляций. Мелкозернистые, розовые, малокровоточащие грануляции являются хорошей почвой для пересадки расщепленной кожи. Точное соответствие формы и величины кожного саженца раневому ложу необходимо только при пластике дефектов лица. В этом случае справедливы все рассуждения, указанные в разделе о пластике полнослойными кожными саженцами. При определении величины лоскута необходимо учитывать сокращение кожи, наступающее после ее приживления. Иссечение лоскутов расщепленной кожи возможно на любых участках кожного покрова человека. Наиболее удобны следующие отделы: наружная поверхность плеча, наружная, внутренняя, передняя и задняя поверхности бедра, спина, ягодицы, живот, грудь. Нецелесообразно срезание кожи с участков, важных в функциональном отношении, со стоп, кистей, области крупных суставов, молочных желез, щей. По возможности следует воздержаться от одновременного срезания кожи на задней и передней поверхностях тела, так как это затрудняет ведение послеоперационного периода и ухудшает самочувствие больных. При необходимости допустимо повторное иссечение расщепленных кожных саженцев с заживших донорских участков, что возможно уже через 3-4 нед после предыдущей операции.
При кожной пластике во время первичной хирургической обработки ран или при эпителизации гранулирующих поверхностей предпочтительнее вначале иссечь кожные саженцы, а затем приступить к обработке инфицированных ран. При пересадке кожи в плановом порядке операцию обычно начинают с формирования ложа, а затем иссекают требуемый кожный саженец. Расщепленные кожные лоскуты относительно небольшого размера (до 100 см 2) можно срезать вручную скальпелем. Проводят местное обезболивание. При этом мягкие ткани следует инфильтрировать слабыми растворами анестетика или изотоническим раствором хлорида натрия до образования плотной «подушки» с ровной, возвышающейся над окружающей кожей поверхностью. На этот участок наносят границы будущего кожного саженца, по рисунку скальпелем рассекают кожу до глубоких слоев дермы или подкожной жировой клетчатки. Края раны начинают зиять, вследствие чего ограниченный ею участок кожи, подлежащей иссечению, несколько приподнимается над окружающими его тканями. Это позволяет расщепить и иссечь намеченный участок кожи заданных толщины и формы опасной бритвой, не повреждая при этом соседние участки. Лезвие бритвы полезно смочить изотоническим раствором хлорида натрия. Иссечение кожи производят плавными пилящими движениями. Донорские раны закрывают слоем сухой марли, фибринной или антисептической пленкой и не перевязывают до полного заживления под повязкой. Раны небольших размеров можно зашить наглухо после предварительного иссечения сохранившихся глубоких слоев кожи. При пересадке на раневые поверхности и грануляции больших расщепленных кожных саженцев их обычно перфорируют; исключение составляет кожа, пересаживаемая на лице. Саженцы подшивают к краям ран редкими швами. Если ткани в области краев ран разрыхлены и кровоточат, кожные лоскуты могут быть уложены на рану с перекрыванием ее краев и придавлены к дну и краям марлевыми шариками без дополнительного закрепления швами. Это предупреждает кровотечение из мест вколов иглы и затекание крови под пересаженный лоскут.
При применении кожных лоскутов, содержащих 2/3 толщины кожи, в плановой хирургии техника подшивания саженцев к краям раны и наложение повязок не отличаются от таковых при пересадке полнослойных лоскутов кожи. При пересадке кожи на нижнюю губу, щеки, хрящевую часть носа целесообразно применять внутриротовую шину, пробки с опорной площадкой, трубки.
При пересадке расщепленной кожи на верхние веки может быть использована методика подшивания саженца к краям раны частыми швами из конского волоса с последующим наложением повязки из мелконарезанной марли, смоченной в растворе риванола. Применяют и другую методику. Из зубоврачебной оттискной массы Стента изготавливают отпечаток раневого ложа. Кожный лоскут приклеивают к вкладышу клеолом и укладывают на рану. При желании лоскут кожи можно пришить к краям раны несколькими швами. Сверху накладывают мягкую повязку. Применение твердой пластинки из слепочной массы облегчает удержание века в расправленном состоянии.
При пересадке кожи в дефекты слизистых оболочек из слепочного материала также изготавливают оттиск раны. Саженец приклеивают к вкладышу и вводят в рану. Для закрепления трансплантата и вкладыша используют мягкие повязки. При пересадке кожи в полость рта применяют предварительно изготовленную пластмассовую шину с балконом, препятствующим смещению трансплантата и вкладыша, и мягкую повязку, удерживающую нижнюю челюсть в неподвижном положении. В носовые ходы кожу пересаживают на трубках или стентовых вкладышах.
В течение 6 дней после пересадки расщепленной кожи больные соблюдают постельный режим, питаются жидкой пищей. При отсутствии показаний первую перевязку проводят на 6 7-е сутки, удаляют все повязки, снимают швы. В послеоперационном периоде используют те же средства, что и при пересадке полнослойных кожных лоскутов. При восстановлении кожного покрова в области шеи, сгибательных поверхностей суставов после их Рубцовых контрактур возможно вторичное сморщивание тканей, расправленных во время операции кожной пластики, Для удержания достигнутого результата в течение 6 мес после операции в этих областях следует применять специальные шины, давящие повязки, тепловые процедуры, проводить лечебную гимнастику. После приживлепия кожного саженца в полости рта изготовленный во время операции вкладыш следует при необходимости уменьшить, парафинировать и носить не менее чем 3 пед после пересадки. Затем больного необходимо протезировать.
“В описании значилось leather, а приехал откровенный кожзам! ”, “А что такое leather construction? Точно кожа или какой-то заменитель? ” – многие из тех, кто покупает одежду и обувь там, где дешевле и качественнее – в зарубежных интернет-магазинах – сталкивались с подобными неприятностями и вопросами.
Кожа (она же – leather по английски) – понятие многослойное, причем во всех смыслах. За тысячелетия, в течение которых этот материал активно использовался при изготовлении одежды, обуви, аксессуаров, мастера создали огромное количество способов выделки и обработки кожи.
Из одного и того же материала кожевники могут сделать вещь и мягкую, и “дубовую”, и долговечную, и “на раз”, и премиум-качества, и бюджетного сегмента. Поэтому leather в описании товара не должно вводить вас в заблуждение – это вовсе не повод считать, что магазин (даже самый популярный и авторитетный) наверняка вышлет вам высококачественную кожаную куртку, сумку или, положим, пару сапог.
Между “кожей” и “кожей” есть, как говорят одесситы, две большие разницы. О разнице и поговорим.
И начнем с самой что ни на есть натуральной кожи.
Genuine Leather – кожа из шкур крупного рогатого скота
По качеству натуральная классическая кожа может серьезно отличаться в зависимости от вида “производителя”.
Cow leather (“коровья кожа”) – один из наиболее популярных видов. Как понятно из названия, изготавливается из прошедшей обработку шкуры коров. На выходе получается прочный, крепкий, износостойкий материал, обладающий при этом гибкостью и определенной эластичностью. Имеет естественную кожаную фактуру и толщину от 1,1 до 4 мм – в среднем, около 2-2,5 мм. Применяется в основном для изготовления сумок, верхней одежды, обуви среднего ценового диапазона.
Bull leather или Steerhide (“бычья кожа”) – несмотря на родственное по отношению к коровьей происхождение, этот вид кожи имеет достаточно существенные отличия от cow leather. Прежде всего по толщине – от 2,5 до 5 мм. За счет этого параметра бычья кожа – очень плотная, жесткая, плохо гнется, почти не тянется и отлично держит форму. Применяется для изготовления высокопрочной (рабочей) обуви, сверхнадежной верхней одежды, сумок, ремней, иных галантерейных товаров – например, брелоков, книжных закладок и т.д.
Calfskin, calf, veal (“телячья кожа”) – тонкая, мягкая, пластичная. За счет эластичности и “нежности” часто применяется в изготовлении одежды, обуви и аксессуаров (например, перчаток) премиум-класса. При этом обладает предсказуемо более низкими прочностью и износоустойчивостью по сравнению с видами кож, перечисленными выше.
Buffalo leather (“буйволиная кожа”) – наиболее плотная, жесткая и тяжелая среди “коровьих” кож. Несмотря на относительную тонкость – в среднем, до 3мм, буйволиная кожа отличается устойчивостью к механическим повреждениям и высокими влагоотталкивающими характеристиками. Встречается гораздо реже перечисленных выше видов, поэтому относится к более высокой ценовой категории. Из крупнозернистой буйволиной кожи нередко изготавливают аксессуары премиум-класса, также она пользуется популярностью в качестве материала для байкерских курток, штанов и обуви.
Cowhide, neat’s leather (“воловья кожа”) – прочная, но при этом пластичная и упругая кожа. Лучше других кож поддается всевозможным видам обработки – выделке, окрашиванию, тиснению, поэтому ассортимент товаров из воловьей кожи весьма широк и многообразен. Помимо верхней одежды, обуви, аксессуаров, воловья кожа нередко служит для перетяжки мягкой мебели, декорирования салонов автомобилей и жилых/рабочих пространств и т. д.
Goat leather, goat skin (“козья кожа”) – один из наиболее нежных на ощупь, тонких, эластичных видов кож. Имеет характерную “волнообразную” текстуру. За счет пластичности чаще всего используется в изготовлении высококачественных аксессуаров (например, облегающих женских перчаток) и легкой верхней одежды, подчеркивающей фигуру. Следует особо отметить кожу шевро, которая производится из шкур козлят моложе 6 месяцев: плотная, с приятной текстурой в виде мелких морщинок, она ценится наиболее высоко.
Shipskin (“овечья кожа”, “овчина”) – имеет характерную “бархатную” текстуру, отличается легкостью, упругостью, мягкостью и эластичностью. Отлично поддается любым видам обработки, сохраняя при этом заданную форму. Чаще всего используется как основа для изготовления высококачественной верхней одежды, а также аксессуаров и головных уборов.
Pigskin (“свиная кожа”) – легкая, эластичная, тонкая, “пористая”. Этот вид кожи отлично поддается выделке и обработке (например, окраске), однако имеет определенные проблемы с прочностью и водостойкостью. Поэтому чаще всего свиную кожу используют при изготовлении аксессуаров – кошельков, бумажников, сумок, и недорогой одежды и обуви. Это самый экономичный вид натуральной кожи.
Horse leather, horsehide (“лошадиная кожа”) – отличается плотностью, высокой прочностью и отчетливой “глянцевостью” в готовых изделиях. И это не удивительно, учитывая, что лошадиная кожа требует довольно длительной обработки. Из данного вида кож, как правило, изготавливают высококачественную верхнюю одежду для мужчин, обувь, аксессуары (тоже преимущественно “мужские”), а также нередко используют ее при производстве всевозможных обивочных материалов. Отдельно стоит вынести кожу жеребят – тонкую, мягкую, эластичную и дорогую: она применяется в основном в изделиях премиум-сегмента.
Deerskin, deer leather, buck skin, doeskin (“кожа оленя”) – очень эластичный материал, обладающий высокой прочностью и великолепными тепловыми характеристиками. Из оленьей кожи чаще всего изготавливают замшевый материал, который используется в производстве перчаток (оленьи, к слову, считаются наиболее теплыми), сумок, портфелей, бумажников. Также после придающей жесткость обработки нередко встречается в качестве основы для товаров, выполненных в индейском этно-стиле.
Elk skin (“лосиная кожа”) – по свойствам схожа с оленьей, но более пористая и шелковистая на ощупь. Отличается высокой прочностью, за счет чего нередко используется в изготовлении верхней одежды и обуви (например, мокасин) для охотников.
Существует еще целый ряд экзотических видов кож :
- крокодилья – crocodile skin
- змеиная – snake skin, snake leather; в частности, наиболее популярны питонья (pithon skin) и кобры (cobra skin)
- страусиная – ostrich skin
- кенгуру – kangaroo leather
- акулья – shark skin
- ската – stingray skin, stingray leather.
Эти кожи на европейском и американском рынках встречаются не часто и в основном используются в дизайнерских коллекциях одежды, обуви, аксессуаров, что обусловлено довольно высокой их стоимостью. Отдельно останавливаться на каждом из экзотических видов не будем: как правило, на выделке и обработке изделий не экономят, а потому на выходе чаще всего получается качественная, эргономичная и далеко не самая бюджетная вещь.
Ознакомившись с видами натуральной кожи, давайте разберемся с вариантами ее обработки, от которых во многом зависят итоговые стоимость и качество изделий.
Виды обработки кож
Натуральная шкура в “чистом” виде – материал достаточно непрезентабельный. Чтобы вещи из нее выглядели ярко, красиво, качественно, давали приятный тактильный “отклик”, кожу обрабатывают – удаляют остатки шерсти, применяют тот или иной вид дубления, шлифуют, наносят разнообразные покрытия (например, чтобы подчеркнуть текстуру или придать глянцевый блеск), окрашивают.
Наиболее популярными способами обработки кожи, которые можно встретить в описаниях товаров в зарубежных интернет-магазинах, являются следующие.
Smooth leather – гладкая кожа. Изготавливается из высококачественных шкур и чаще всего не проходит практически никакой обработки, кроме удаления шерсти: ее не шлифуют и не используют дополнительные покрытия. Максимум – минимальная облагораживающая обработка в виде легчайшего распыления воска либо красок. Благодаря этому поры остаются свободными, кожа “дышит”, обеспечивая физиологический комфорт человеку, который будет носить изделие из такого материала. Кроме того, это же увеличивает износостойкость и срок службы вещи. Со временем на поверхности кожи появляется так называемая “патина” – слегка потемневшие участки на сгибах и в местах наибольшего трения, что придает изделию особый шик. Из гладкой кожи, как правило, изготовлены одежда, обувь, сумки и аксессуары премиум-качества.
Мужская куртка Cole Haan с сайта 6PM
Krust – краст . Это родственник гладкой кожи: краст сохраняет необработанную лицевую поверхность (максимум – натуральный воск), которая как и в случае smooth leather позволяет изделиям из краста “дышать”, а также способствует появлению благородной “патины”. Crust нередко подвергают специальному режиму покраски – сквозному прокрашиванию, при котором кожа приобретает цвет по всему объему. Современные методы обработки придают этому виду “шкуры” гидрофобные свойства. Чаще всего краст применяется для изготовления обуви, аксессуаров, товаров для верховой езды (в частности, упряжи и седел) и перетяжки мебели.
Пример обуви из крастовой кожи, с проявившейся благородной “патиной”
Aniline leather – анилиновая кожа. Так называется натуральная обработанная кожа, на поверхность которой нанесена тонкая защитная оболочка. Aniline leather считается премиум-сегментом в мире кож – качественным, мягким, выглядящим естественно и благородно и наиболее других склонным к образованию дорого выглядящей “патины”.
Semi-aniline leather – полуанилиновая кожа. То же, что и ее анилиновый “собрат”, но с дополнительным окрашиванием разнообразными пигментами и красителями. За счет этого она более жесткая и менее “премиальная”, но обладает повышенной стойкостью к внешним воздействиям.
Corrected grain leather – кожа с откорректированной лицевой поверхностью. По сути это дополнительно обработанная полуанилиновая кожа: ее поверхность максимально выровняли, затем нанесли полимерное покрытие и провели процедуру тиснения, чтобы подчеркнуть натуральную текстуру материала. На выходе получается продукт еще более жесткий, чем полуанилиновая кожа, зато имеющий надежную защиту от влаги и загрязнений.
Nappa leather, nappa – фактически, тонкая (0,5-1 мм) corrected grain leather. Чаще всего изготавливается из овчины, но используются и шкуры другого крупного рогатого скота. Наппа проходит двойное дубление и целый ряд процедур по обработке, придающих ей тот или иной декоративный эффект. Используется при изготовлении головных уборов, легкой верхней одежды, аксессуаров и различных декорирующих элементов, в том числе и перетяжки салонов автомобилей.
Салон Audi S4
Vegan leather – часто это определение трактуют как “веганская” или искусственная кожа. На самом деле веган – что ни на есть натуральный продукт. Так принято называть высококачественную краст-кожу, прошедшую процедуру растительного дубления. Vegan используется в производстве одежды и обуви класса люкс, байкерской одежде, товаров для верхового и мотоспорта. Следует помнить, что эта кожа относится к классу премиальных, а потому изделия из нее вряд ли будут стоить копейки. Если вещь из vegan leather отдают практически даром, скорее всего, речь идет о “веганской коже” в ее “лобовом” понимании – искусственной или эко-.
Velur – велюр. Это натуральная кожа, прошедшая процедуру дубления и последующей шлифовки лицевой или изнаночной стороны. Шлифовка “распушает” кожу, придавая ее поверхности бархатистость. На выходе получается материал симпатичный, но капризный: он не обладает особыми крепостью и устойчивостью к загрязнениям, и требует тщательного ухода для поддержания внешнего вида.
Chamois leather – замша. В отличие от велюра, замша шлифуется (“распушается”) с обеих сторон – и лицевой, и изнаночной. Прекрасно “дышит” (и столь же прекрасно пропускает воду, что может быть минусом), хорошо держит форму даже при намокании и после сушки и отличается высочайшими тактильными характеристиками, за что ее и любят. Замшу чаще всего используют для изготовления одежды, в том числе и легкой верхней, летней, демисезонной и модельной обуви, головных уборов, разнообразных аксессуаров и украшений.
Nubuk, nubuck – нубук. Как и велюр, подвергается шлифовке только с одной стороны – лицевой, приобретая короткий очень мелкий ворс. Изготавливается из более плотных шкур, нежели велюр и замша, благодаря чему имеет более высокую прочность, сохраняя при этом “дышимость”. Чаще всего нубук применяют при изготовлении обуви среднего и бюджетного сегментов, но используют также в верхней одежде и обивочных материалах. Как и велюр, этот материал привередлив и требует тщательного ухода. Иногда, чтобы уйти от проблем с влагопроницаемостью и быстрым загрязнением, нубук дополнительно пропитывают маслом – такой материал обозначается как nubuk-oil.
Dogskin – лайка. Мягкая и эластичная кожа, имеющая идеально гладкую лицевую поверхность. Изготавливается из шкур молодых животных. Несмотря на тактильную тонкость и нежность, лайка отличается неплохой прочностью. Чаще всего ее используют для изготовления перчаток, реже – легкой облегающей обуви или аксессуаров.
Сhevreau, kidskin – шевро. Так называют мягкую и плотную кожу с оригинальной волнообразной, испещренной морщинками текстурой по лицевой поверхности. Раньше шевро делали из тонких шкурок молодых животных и по свойствам этот материал был схож с лайкой. Сейчас все чаще шевро изготавливают из телячьих, овечьих и бараньих шкур, отчего материал становится менее “нежным” – неэластичным, не пропускающим воду и воздух. Шевро считается одним из лучших материалов для изготовления обуви, также его используют в перетяжке мебели и при производстве аксессуаров.
Иногда можно встретить кожу Chevrette, которая рисунком напоминает шевро. Однако технология ее обработки несколько отличается, из-за чего данный вид кожи имеет ощутимую “рыхлость” и сниженные прочностные характеристики.
Saffiano leather, morocco leather, cross grain – сафьяновая кожа. Этот вид кожи за счет особой выделки, в результате которой поверхность приобретает необычный мерцающий эффект, многим кажется похожим на кожзам. Тем не менее перед вами вполне натуральная кожа (в большинстве случаев – овчина или телячья), обладающая высокой прочностью, грязе- и износостойкостью. Из этого вида чаще всего производят модельные сумки, бумажники и прочие аксессуары.
Split leather – “расщепленная” кожа, спилок. Этот материал получают путем механического “расщепления” (шерфования) шкуры на несколько слоев – обычно от 3 до 6. Таким образом спилок бывает лицевым, средним и изнаночным. Из тонкой лицевой Split leather нередко делают обшивку для мехов фотоаппаратов и камер, а также разнообразные аксессуары – перчатки, головные уборы и т.д. Лицевой спилок в сочетании с серединным образуют так называемый сплит-велюр, используемый при производстве прочной рабочей обуви, одежды и материалов для обивки мебели.
Shagreen leather – шагреневая кожа. Корень green, который вы могли заметить в названии, не случаен: раньше эта кожа изготавливалась из шкур лошадей и традиционно окрашивалась в зеленый цвет. Сейчас ее делают из овечьих и козьих шкур и придают любые цвета. Однако слово “шагрень” (шагрин) в применении к коже с характерной выпукло-зернистой фактурой, сохранилось. Чаще всего шагрин используется при создании разнообразных декоративных элементов, а также в качестве кожи технического назначения.
Cordovan – кордован. Отличительная особенность этой кожи растительного дубления – гладкая, глянцевая наружная поверхность. Это практически эксклюзивный материал: как правило, его изготавливают из конских шкур, которые подвергают многомесячной (до полугода) ручной выделке. В результате кордован приобретает премиальные свойства: удивительную прочность, водостойкость, грязеустойчивость, долговечность и характерный блеск. Данная кожа премиум-качества используется в основном для изготовления дорогой мужской обуви.
Patent leather – лаковая кожа. Ну, из названия уже все понятно: это может быть любая кожа, имеющая лаковое покрытие. Такая обработка придает изделию дополнительную привлекательность.
Туфли-лодочки Massimo Mateo с сайта 6PM
Pebble leather, pebble grain leather – зернистая кожа. Отличается фактурой – выраженной выпуклой зернистой. Такая фактура в некоторых случаях (особенно если речь идет об экзотических видах шкур) является естественной, но чаще всего ее наносят с помощью специального оборудования. Ее плюсы: устойчивость к воде и грязи, простота в уходе, интересный внешний вид.
И немного про альтернативу
Нередки случаи, когда в описании товара фигурирует слово leather, однако к свойствам и качеству настоящей кожи оно имеет отдаленное отношение.
Например, нередко можно встретить понятие leather construction – в данном случае речь идет о так называемой “рециклированной коже”, которая производится из отходов кожевенного производства: разнообразные обрезки измельчают, получая волокнистый порошок, который затем склеивается путем добавления латекса или иных клеев. Полученный в итоге материал схож с натуральной кожей и даже имеет ее запах, однако прочностные и качественные его характеристики все-таки ниже, чем у настоящей leather.
И отдельным пунктом идет искусственная кожа (faux leather) и всевозможные кожзаменители. Современное производство достигло таких высот, что качество таких материалов нередко приближается по качеству к натуральной коже, однако стоимость их гораздо ниже – и это большой плюс для тех, кто хотел бы приобрести качественную практически кожаную вещь за небольшие деньги.
Среди разнообразных видов искусственных кож стоит отметить следующие.
PU leather, polyurethane leather – PU или полиуретановая кожа. Этот материал производят на основе натуральных, но поврежденных шкур: испорченный лицевой слой заменяют тончайшим волокном из полиуретана. На выходе получается продукт, который, как и натуральная кожа, “дышит”, имеет достаточно высокую прочность, хорошо переносит низкие температуры. Использование PU позволяет придать изделию практически любой цвет, нередко недоступный для “натуралки”, поэтому изделия из данного материала могут выглядеть гораздо ярче и привлекательнее.
PVC leather, polyvinyl chloride leather, vinyl synthetic leather – ПВХ кожа. Основа этого материала – монолитный пористый поливинилхлорид (химическое соединение, обладающее хорошей эластичностью и приятными тактильными характеристиками, сходными с кожей). ПВХ наносят на ткань, трикотаж, разнообразную синтетику, а затем пропитывают полимерными веществами, которые придают материалу прочность и плотность. Виниловая кожа – износоустойчива, имеет привлекательный “кожаный” вид, хорошо держит форму, легко очищается от загрязнений. Из нее часто шьют верхнюю одежду – молодежную или байкер-стайл, модельную и спортивную обувь, используют при изготовлении аксессуаров и при перетяжке салонов авто.
Eco leather – эко-кожа. Тоже абсолютно синтетический материал, за исключением разве что основы, на которую наносят слой “дышащего” полиуретана – она может быть и из натуральной ткани. Не стоит относиться к эко-коже свысока: специалисты уверяют, что качественный материал обладает всеми плюсами натуральной кожи и при этом лишен большинства минусов. Визуально эко-кожа практически не отличается от натуральной, обладает сопоставимыми прочностью и износостойкостью, а еще, в отличие от “натуралки”, не требует специального ухода. И все это – по очень гуманной цене. Используется Eco в огромном количестве продуктов – из нее шьют одежду, обувь, сумки, ремни, головные уборы, элементы декора, а также изготавливают материалы для перетяжки мебели и салонов авто.
Synthetic patent leather – лаковая искусственная кожа. Может быть произведена из всех видов искусственных кож путем покрытия их лаком. Имеет высокую прочность, износостойкость, привлекательный внешний вид. Как и эко-кожа, используется для изготовления практически всего – от одежды и обуви до элементов декора.
В общем, и искусственные кожи могут быть весьма достойным материалом. Правда, при этом стоит учитывать: их качество зависит от добросовестности производителя. Если вы доверяете бренду, изделие которого намерены купить, то любой вид faux leather в его описании не должен вас пугать – скорее всего, вы получите качественную вещь по приятной стоимости.
Скриншот с сайта 6PM
В описании явно указано, что речь идет о Rubber Synthetic leather – прорезиненной искусственной коже. Однако, учитывая статус бренда, сомнений в качестве данного материала возникнуть попросту не должно.
Внимание!
Нередко в описаниях фигурирует фраза Premium leather. На первый взгляд, она читается однозначно – “премиальная кожа”. Однако, как показывает практика, за таким определением может скрываться как высококачественная натуральная или искусственная кожа, так и дешевый кожзам. Опять-таки, все зависит от добропорядочности производителя и щепетильности интернет-магазина, в котором размещено изделие. Поэтому, решив приобрести обувь или одежду из Premium leather в каком-нибудь онлайн-стоке по привлекательной цене, не поленитесь поискать ту же модель на официальном сайте или в проверенных магазинах, которые дают более полное описание.
0,4-0,6 мм. Лоскут является расщепленным по толще, так что в донорской поверхности остаются кератинобласты и возможно её самостоятельное закрытие. Берутся бритвой, ножом Гамби или дерматомом (клеевым дерматомом Педжета, круговым М. В. Колокольцева). Донорскую поверхность дубят раствором перманганата калия или покрывают коллагеновым покрытием.
§ Цельным лоскутом
§ Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой
§ Марочным способом по Ж. Ревердену - С. М. Янович-Чайнскому (подцепляют кожу прямой иглой, после чего срезают бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи 5-8 мм толщиной около 1 мм)
Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. Дефекты крыльев носа.
7. Наличие рубцов после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта - тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
При пересадке кожи необходимо соблюдать следующиеоперативно-технические принципы:
· тщательная подготовка воспринимающего ложа,
· атравматическая техника взятия трансплантата,
· быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
· хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
· строгое следование правил асептики,
· тщательный гемостаз,
· дренирование раны в первые 24 часа,
· удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.
Техника пересадки.
1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.
3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.
Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
2. Период регенерации . Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:
· сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
· сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
· вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
· возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
· сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
· обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
Противопоказания к применению:
· тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
· резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
· заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
· болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
· гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
· повышенная температура тела;
· проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
· наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
1. Планирование операции :
· определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
· определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;
· выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;
· определение показаний к коррегирующим операциям.
Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.
Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.
При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).
2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.
3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.
Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.
ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.
При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.
В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.
Во втором случае могут быть использованы также два варианта:
I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),
II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.
При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.
Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.
При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный период.
Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:
· ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,
· асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,
· наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,
· применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
· местная гипотермия лоскута.
Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и миогимнастика.
Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.
У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.
Осложнения :
1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;
2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;
3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.
К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.
Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.
Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.
Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).
Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.
К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.
2. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при ОДН: коникотомия, трахеостомия.
Различают трахеотомию верхнюю, нижнюю и среднюю. При верхней трахеотомии трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; при нижней трахеотомии -- ниже перешейка щитовидной железы, захватывая обычно пятое и шестое кольца; при средней трахеотомии - на том месте, где лежит перешеек щитовидной железы. Последняя возможна только после предварительной перевязки и пересечения перешейка щитовидной железы. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей гортань стоит ниже и перешеек щитовидной железы лежит не на первых кольцах трахеи, а несколько выше, на гортани.
Показанием к трахеотомии является стеноз гортани и верхнего отдела трахеи любого происхождения, если консервативное лечение не дало или не может дать эффекта. Разумеется, трахеотомия во всех случаях должна производиться ниже стенозированного участка. При наличии неустранимого другими способами стеноза гортани трахеотомия не имеет противопоказаний. В настоящее время в связи с развитием торакальной хирургии и применением активных методов лечения таких заболеваний, как полиомиелит, столбняк, ботулизм, миастения, бульбарные нарушения, тяжелые травмы мозга и ряд других состояний, показания к трахеотомии значительно расширились. При всех указанных заболеваниях часто наступает механическое затруднение вентиляции дыхательных путей вследствие нарушения функции дыхательной мускулатуры, паралича кашлевого рефлекса и скопления обильного количества слизи в нижних отделах дыхательных путей. При этих состояниях трахеотомия не только создает возможности для отсасывания слизи и оксигенотерапии, но и является самым рациональным мероприятием для организации интратрахеального управляемого дыхания специальными аппаратами. Беккер и Мацкер считают трахеотомию и управляемое дыхание более целесообразными мероприятиями, чем применение искусственных легких.
В лечебном учреждении инструментарий для трахеотомии должен быть всегда наготове в стерильном биксе. Инструментарий состоит из 2 скальпелей, 2 хирургических и 2 анатомических пинцетов, 6-8 кровоостанавливающих зажимов, элеватора и желобоватого зонда, 2 тупых и одного однозубчатого острого крючка, иглы Дешампа, набора трахеотомических трубок (от № 1 до № 5), расширителя Труссо, хирургических игл с иглодержателем.
Подготовка больного должна заключаться во введении ему 1% раствора морфина или промедола от 0,1 до 1 г (в зависимости от возраста) и укладки его на столе в таком положении, чтобы ему было по возможности легче дышать.
Наиболее удобным положением для трахеотомии является лежачее с запрокинутой головой. Однако при таком положении резко усиливается одышка. Поэтому хирургу необходимо приспособиться к условиям, более приемлемым для больного, и оперировать иногда даже в сидячем положении (Н. Ф. Бохон).
