Послеродовых осложнений травм. Последствия и лечение родовых травм у новорожденных

Cодержание:

При появлении на свет дети могут получить родовые травмы - серьёзные повреждения органов и тканей. К ним также относят целостную реакцию организма на эти нарушения. От них не застрахован никто, но если есть такая угроза, врачи делают всё возможное, чтобы предотвратить любое, даже малейшее травмирование малыша. Однако процесс родоразрешения до самого конца непредсказуем и может пойти совершенно иначе, чем планировалось. Именно поэтому даже при современной медицинской технике и высокой квалифицированности врачей процент родовых травм достаточно высок. Объясняется это самыми разными факторами.

Слишком многое при появлении на свет малыша совершенно непредсказуемо. По-разному могут повести себя организмы матери и ребёнка, не исключены и врачебные упущения. Причинами могут стать как внешние, так и внутренние факторы. Согласно статистике, родовые травмы у новорождённых обусловлены следующими показателями.

«Материнские» факторы:

ранний или поздний возраст женщины;
гиперантефлексия, гипоплазия матки,
гестоз;
узкий таз;
сердечно-сосудистые, гинекологические, эндокринные заболевания;
профессиональные вредности (если женщина, например, работала в химической промышленности);
переношенная беременность.

Патологии плода:

крупные размеры;
недоношенность;
аномальное (с разворотом) положение плода;
асфиксия;
асинклитическое (неправильное) или разгибательное вставление головки.

Аномалии родовой деятельности:

затяжные роды;
дискоординированная или сильная, а также слабая родовая деятельность.

Ошибки акушерства:

поворот плода на ножку;
применение щипцов (это основная причина родовой травмы ЦНС у детей, так как нередко повреждается не только конечность малыша, но и позвоночник со спинным мозгом);
вакуум-экстракция плода;
кесарево сечение.

Очень часто родовые травмы новорождённых обусловлены сочетанием сразу нескольких неблагоприятных факторов, которые нарушают нормальное течение родов. В результате нежелательного стечения обстоятельств некоторые внутренние органы или жизненные функции плода нарушаются, причём в различной степени. Какие-то из них настолько серьёзны, что диагностируются сразу. Однако в ряде случаев они могут проявить себя только с течением времени.

Согласно статистике . В России, согласно статистике, 18% родов заканчиваются травмами малыша. Но, учитывая проблемы диагностики в роддомах, статисты уверяют, что официальный показатель существенно занижен.

Признаки

В больницах травмы при родах у ребёнка диагностируются лишь в тех случаях, когда их признаки буквально видны невооружённым глазом и представляют собой открытые повреждения механического характера:

переломы;
разрывы;
надрывы;
вывихи;
кровоизлияния (гематомы);
сдавления.

Так как родовые травмы у детей требуют в некоторых случаях судебно-прокурорского расследования ввиду выявления врачебных ошибок, неонатологи и педиатры не слишком активно диагностируют их. Поэтому чаще всего симптомы выявляются уже после выписки из роддома и объясняются патологиями внутриутробного развития или неправильного ухода за новорождённым в первые дни его жизни.

Симптоматика повреждений мягких тканей:

царапины, петехии (точечные кровоизлияния), ссадины, экхимозы (синяки);
опухоли;
отсутствие , его безболезненность, нередко сопровождается желтухой и анемией.

Признаки травмирования костной системы:

припухлости и отёки;
невозможность выполнения активных движений повреждённой конечностью;
болевой синдром, из-за которого ребёнок часто и много плачет;
основные признаки внутричерепной родовой травмы - мышечная слабость, перепады температуры, приступы удушья, некоординированные движения конечностей, их дрожание, судороги, спонтанное движение глаз, выбухание родничка, сонливость, слабость крика;
деформации, укорочение конечностей.

Симптомы травм внутренних органов:

вздутие живота;
, атония;
угнетённые физиологические рефлексы;
постоянные обильные срыгивания;
артериальная гипотония;
рвота.

Признаки нарушений ЦНС:

вялость, арефлексия;
мышечная гипотония;
слабый крик;
диафрагмальное дыхание;
вегетативные нарушения: потливость, вазомоторные реакции;
одышка, цианоз, выбухание груди;
застойная пневмония;
асимметрия лица, рта;
смещение глазного яблока;
затруднение сосания.

Большинство симптомов родовых травм у малыша проявляются не сразу, а только на 4-5 день после его появления на свет. Очень часто случается так, что вялость и сонливость мама списывает на обычное состояние крохи, а тем временем в наличии повреждение какого-либо внутреннего органа. Поставить правильный диагноз удаётся только после комплексного обследования и сдачи соответствующих анализов. Они будут зависеть от вида родовой травмы.

С миру по нитке . Обаятельная кривая улыбка голливудского актёра Сильвестра Сталлоне - не что иное, как последствие серьёзной родовой травмы. Как и тяжёлый дефект речи, от которого артисту пришлось долго избавляться.

Виды

В зависимости от причин и характера повреждений существуют различные виды родовых травм, основных классификаций которых две.

Классификация № 1 (по причинам)

Если провоцирующими факторами явились именно внутриутробные патологии и аномалии плода, диагностируется неонатальная родовая травма у ребёнка. В некоторых случаях её можно предупредить, если заранее выявить посредством УЗИ.
Спонтанная травма возникает при обычно протекающих родах.
Акушерская травма обусловлена определёнными физическими действиями, манипуляциями врача.

Классификация № 2 (по повреждениям)

1. Повреждение мягких тканей: кожи, мышц, подкожной клетчатки, опухоль, кефалогематома.

2. Травмирование костно-суставной системы: переломы, трещины ключицы, бедренных, плечевых костей, эпифизеолиз плеча, подвывих суставов, повреждение костей черепа.

3. Нарушения в работе внутренних органов: кровоизлияния в печень, надпочечники, селезёнку.

4. Родовые травмы ЦНС:

чаще остальных диагностируется внутричерепная родовая травма, так как мягкие кости черепа не выдерживают сжатия и давления родовыми путями;
спинного мозга
периферической нервной системы (паралич Дюшена-Эрба, Дежерин-Клюмпке, парез диафрагмы, лицевого нерва).

Каждое из повреждений опасно для жизни малыша и не проходит без последствий. Особенно часто диагностируется родовая травма головы, которая прокладывает путь всему телу и оказывается при этом сдавленной либо разбитой. Результат - нарушение функционирования ЦНС, которое практически не поддаётся лечению. Гораздо реже подобные случаи происходят при кесаревом сечении, но и оно не гарантирует 100% безопасное извлечение малыша на свет из материнской утробы.

Факты . У 90% женщин, которые имеют деток с ДЦП, родоразрешение искусственно вызывалось или ускорялось.

Кесарево сечение - спасение?

Согласно статистике, родовые травмы при кесаревом сечении случаются редко, но не исключены. Кажется, что при запланированной, продуманной операции можно избежать любых неожиданностей, но природа и здесь вносит свои коррективы. Врачи объясняют это разными факторами:

Сильное сжатие ребёнка при прохождении родовых путей запускает работу его сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При кесаревом этот механизм отсутствует, перестройка организма на функционирование вне матки происходит другими, неестественными путями, что в дальнейшем сказывается на развитии ЦНС ребёнка.
Сами могут привести к родовым травмам.
Техника операции не исключает механические повреждения плода.

Так что у детей даже после кесарева врачи диагностируют травмы черепа, смещение сразу нескольких шейных позвонков, кровоизлияния в сетчатку глаза и другие повреждения. Те молодые мамы, которые сознательно настаивают на проведении операции при отсутствии медицинских показаний к ней, должны понимать, что уберечь малыша от травм таким способом не всегда получается.

Имейте в виду! При кесаревом сечении врач делает поперечный разрез на матке длиной в 25 см. А средняя окружность плечиков у большинства малышей составляет не менее 35 см. Соответственно, акушерам приходится прикладывать усилие, чтобы их извлечь. Поэтому родовая травма шейного отдела позвоночника так распространена у деток, появившихся на свет посредством данной операции.

Уход

Молодые мамочки должны иметь в виду особенности ухода за детьми, перенёсшими родовую травму, чтобы свести к минимуму ее негативные последствия. Лечение очень разнообразно, так как зависит от вида повреждений, степени их тяжести, отягощающих факторов. Если травмирование имеет очень серьёзный характер, а у женщины нет медицинского образования, часто приглашаются сиделки-нянечки, которые умеют профессионально ухаживать за такими детками.

Если повреждена костная система (конечности)

Специальный уход не требуется.
Постоянное наблюдение у участкового педиатра.
Контроль хирурга в первые 2 месяца жизни малыша.
Исключить повторное повреждение кости.
Спустя 2 недели после родов проводится рентген и делается вывод о сращении костей.

Травмы позвоночника

Регулярные занятия ЛФК.
Постоянное диспансерное наблюдение.
Лечебно-профилактический массаж.
Очень опасна травма спинного мозга, но при соответствующем уходе младенцы живут долго: нужно предпринимать меры для предотвращения пролежней, проводить постоянное лечение мочевой системы и различных инфекций, а также периодически водить ребёнка на обследования для выявления уропатии.

При травмировании мягких тканей

Уход сложности не представляет.
Исключение грудного вскармливания в течение 3-5 дней. Поят сцеженным молоком.
Ссадины обрабатываются раствором бриллиантовой зелени.
Полный покой.
Контроль за внешними симптомами родовой травмы.

Повреждение внутренних органов

Посиндромное лечение.
Постоянный контроль педиатра.

Внутричерепная травма

Щадящий режим.
При тяжёлом состоянии - нахождение ребенка в кувезе (специально оборудованном инкубаторе).
При наличии судорог, нарушения дыхания, асфиксии исключаются любые перемещения ребенка. Нужно будет обеспечить ему максимальную неподвижность.
Обработка кожи, кормление, пеленание производятся в кроватке.
Любая травма головы при родах (как внутренняя, так и внешняя) предполагает кормление ложкой или пипеткой, возможно зондовое питание.

Массаж

Большое значение имеют ЛФК и лечебный массаж при повреждении позвоночника и конечностей, ДЦП. Они укрепляют ослабленные мышцы, улучшают кровообращение и обменные процессы в зоне поражения, восстанавливают координацию движений, борются с ограничением подвижности или искривлением позвоночника, общеукрепляюще действуют на организм. Родители пострадавших малышей должны знать особенности детского массажа при родовых травмах и обучиться ему, чтобы помогать крохе в домашних условиях.

Для процедуры используют подогретые масла (лучше оливковое или пихтовое).
Для расслабления повреждённых или атрофированных мышц применяются поглаживание, валяние, сотрясение, лёгкая вибрация.
Для их стимуляции - строгание, глубокое поглаживание, разминания, растирания с отягощением, штрихование.
Категорически запрещены приёмы поколачивания, выжимания.
Производится массаж спины, воротниковой зоны, рук (начиная с плеча), ног (начиная с бедра), груди, живота.
Продолжительность процедуры - от 5 до 15 минут.
Курс включает в себя 20-35 сеансов.
В год требуется от 4 до 6 курсов.
Помимо классического, может быть назначен сегментарный или точечный массаж.

Если повреждения серьёзные и повлекли за собой необратимые последствия, за ребёнком необходим профессиональный уход, в частности родовая травма головного мозга требует нейрохирургической помощи в стационаре. Особенно тяжёлым является период в первые 1-5 месяцев жизни малыша. Если ему была оказана своевременная, грамотная помощь со стороны врачей, должный уход со стороны родителей, организм максимально восстановится и придёт в норму, насколько это возможно. Однако здесь многое зависит от степени тяжести отклонения. Например, родовая травма шеи у новорождённого без поражения ЦНС может полностью нейтрализоваться. Но если нервные окончания будут повреждены, последствий даже при полноценном уходе избежать не удастся.

На заметку . Применение любых стимулирующих средств при родах (простагландинов, ламинарий, антипрогестагенов, баллончиков, окситоцина), а также прокол пузыря нередко приводит к поражению ЦНС малыша. Причём в 90% случаев оно не выявляется в момент родов, но диагностируются неврологом позже.

Последствия

Осложнения и последствия родовых травм бывают различной степени. При своевременной диагностике, профессиональном лечении и должном уходе их можно избежать. Но некоторые процессы оказываются необратимыми и существенно влияют на работу мозга, при этом угрожая не только здоровью, но и жизни малыша. Самыми распространёнными и тяжёлыми последствиями называют:

- водянку мозга;
скачки внутричерепного давления;
отсталость в умственном и физическом развитии, ДЦП (это самые частые и опасные последствия родовой черепно-мозговой травмы, когда бывает повреждена ЦНС ребёнка);
снижение или полное отсутствие некоторых рефлексов;
кому;
летальный исход;
спазмы конечностей;
тахикардию;
мышечную атрофию;
энурез;
гиперактивность, быструю возбудимость, повышенную нервозность;
параличи;
заболевания: бронхиальную астму, пищевую аллергия, экзема, нейродермит, деформацию позвоночного столба (к этому чаще всего приводит родовая травма позвоночника), парез, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Родители деток, получивших родовые травмы, должны быть предельно внимательны к таким малышам и максимально терпеливы. Если поражения ЦНС поверхностные и не сопровождаются тотальными изменениями в работе головного и спинного мозга, выздоровление возможно при комплексном лечении и заботливом уходе. Несмотря на это, у многих таких малышей в перспективе - 95% задержка психического, двигательного, речевого развития, нарушения тонуса мышц. Последствия родовых травм зачастую бывают очень и очень отдалёнными.

К сведению . Раннее пережатие пуповины - одна из причин энцефалопатии и умственной отсталости у деток.

Профилактика

Чтобы избежать таких негативных и очень опасных для жизни малыша последствий, проводится профилактика родовых травм ещё в неонатальный период как родителями, так и врачами:

планирование зачатия и беременности заранее;
своевременное лечение заболеваний у обоих родителей;
здоровый образ жизни матери в период беременности;
полноценное, сбалансированное питание женщины;
моментальное устранение подхваченных во время беременности инфекций;
получение профессиональной медицинской помощи;
регулярные консультации у гинеколога.

Врачи должны учитывать при родах любые патологии и отклонения в развитии плода, выявленные ещё во время беременности. Это значительно снижает риск травмирование малыша. Профессионализм и грамотные, слаженные действия акушеров при любом возникшем отклонении - гарантия благополучного, успешного родоразрешения.

Повреждения, которые возникают в процессе родового акта, регистрируются от 5 до 10% случаев, что сопровождаются не только нарушениями со стороны ребёнка, но и травматизмом у матери (разрывами влагалища, матки, образованием свищей между половой системой и кишечником). На сегодняшний день они возникают гораздо реже, чем несколько десятилетий назад, но тем не менее могут приводить к серьёзным осложнениям, ведь травмы у новорождённых - опасное явление.

Понятие о заболевании

Родовая травма определяется как повреждение малыша различной локализации и степени тяжести, которые возникают из-за неправильной тактики ведения или патологии родовой деятельности. Нарушения могут быть спровоцированы механическими (при сдавливании или вытягивании плода) или гипоксическими (при недостаточном транспорте кислорода в организм будущего ребёнка) факторами.

Повреждения во время родового акта могут быть различного характера, но именно данный период жизни имеет немаловажную роль в дальнейшем физическом и психическом развитии ребёнка. Различают:

Повреждения мягких тканей:

кожи - ссадины на скальпе и других частях тела при использовании инструментов во время родов;
подкожно-жировой клетчатки;
мышц;
кефалогематома - кровоизлияние в поднакостницу (тонкий слой соединительной ткани, которая покрывает кость снаружи);
сжатие головы - кости черепа ребёнка имеют свойства к смещению, но во время естественных родов под высоким влагалищным давлением возможно возникновение деформации.

Травмы костей и суставов новорождённого:

перелом ключицы или трещины;
перелом плечевой или бедренной кости;
подвывихи первого и второго шейных позвонков;
повреждения черепных костей;
переломы костей черепа из-за вдавления щипцами во время родов.

Родовые травмы периферической нервной системы:

лицевого нерва - весьма распространённая родовая травма, которая возникает при предлежании головы и прижимании нерва к крестцовому мысу, собственному плечу или фибромиомой матки;
плечевого сплетения - возникает из-за растяжения шеи и извлечения плода за плечо при ягодичном или выраженном разгибании шеи в головном предлежании. Повреждение сплетения бывает двух типов: верхнее или паралич Эрба, который влияет на мышцы вокруг плечевого и локтевого суставов; нижнее или паралич Клюмпке, при котором возникает слабость мышц предплечья и лучезапястного сустава;
диафрагмального нерва - происходит параллельно с повреждением плечевого сплетения вследствие тракции за голову и шею (извлечение плода из родовых путей).

Повреждения центральной нервной системы:

Травма спинного мозга возникает вследствие перерастяжения шейного отдела позвоночника при ягодичном предлежании, утруднённом выведении головки, запрокидывании ручки.

Повреждения головного мозга бывает двух типов:

гипоксического - при котором угнетение функции центральной нервной системы возникает из-за недостаточного уровня кислорода в организме ребёнка;
геморрагического - кровоизлияния в ткани головного мозга или вокруг него.

Кровотечение в процессе родов может произойти в разные структуры центральной нервной системы и быть следующих видов:

эпидуральное - скопление крови между черепом и твёрдой мозговой оболочкой;
субдуральное - гематома под твёрдой мозговой оболочкой;
внутрижелудочковое - кровоизлияние во внутренние образования головного мозга - желудочки;
субарахноидальное - между подпаутинной и мягкой мозговыми оболочками;
паренхиматозное - кровоизлияние в мягкие ткани головного мозга.

Травмы внутренних органов:

Аномальное течение родов приводит к кровоизлиянию в:

селезёнку;
надпочечники;
печень.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной травматизма является применение физической стимуляции во время родовой деятельности, например:

использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора;
поворот плода за ножку;
неверное проведение кесарева сечения.

Усугубляет повреждение плода и недостаточность кислорода (гипоксия), что в некоторых случаях приводит к кровоизлиянию даже без травмирования сосудов.

Провоцирующими факторами этой патологии является:

Несоответствие размеров плода и таза матери

крупный плод;
узкий таз;
аномалии развития таза у матери;
гипоплазия матки (недоразвитие).

Патология родовой деятельности

тазовое предлежание;
обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной или эндокринной системы у матери;
стремительные или затяжные роды;
нескоординированная родовая деятельность;
переношенная беременность.

Симптомы заболевания

Клинические проявления - таблица

Вид патологии	Симптомы
Кефалогематома	Проявляется опухолевидным мягким образованием, которое вызывает деформацию черепа. Кожа над ним синюшного оттенка. При гематомах больших размеров возникает желтуха, из-за распада эритроцитов.
Кровоизлияния во внутренние органы	Образовавшиеся скопления крови также со временем разрушается, что вызывает высокий уровень билирубина и пожелтение кожных покровов. У новорождённого ребёнка наблюдается увеличение живота, вздутие. Общее состояние малыша резко ухудшается, снижается давление, появляется рвота и угнетаются рефлексы.
Перелом ключицы	Отсутствие движений в руке со стороны перелома.
Перелом бедренной или плечевой кости	Конечность приведена к туловищу, наблюдается припухлость, ребёнок не может активно двигать ножкой или ручкой.
Подвывихи и вывихи шейных позвонков	Голова ребёнка находится в неестественном положении: повёрнутая в сторону и опущена.
Травма лицевого нерва	Неподвижность мышц лица со стороны повреждения, асимметрия нижней челюсти, опущения угла рта.
Плечо новорождённого приведено к туловищу, а предплечье с ладонью вывернуто наружу.
Нарушается иннервация мышц кисти и снижается чувствительность внутренней поверхности кисти. Если в процесс вовлечена ветвь первого грудного нерва, то возникает стойкое опущение верхнего века и сужение зрачка.
Травматизация диафрагмального нерва	Нарушается акт дыхания из-за несостоятельности иннервации диафрагмальной мышцы.
Повреждения сегментов спинного мозга	Если нарушения происходят выше уровня седьмого шейного позвонка, то они чреваты летальным исходом из-за остановки дыхания. При травме ниже данного сегмента развивается вялость, которая в дальнейшем проявляется лишь неполным восстановлением чувствительной и двигательной функции. Сфинктеры ануса и мочевого пузыря ребёнка не поддаются контролированию. У него отмечается слабый, негромкий крик, плач, дыхание поверхностное.
Черепно-мозговая травма (сжатие головы, вдавленные переломы черепа)	При пальпации черепной коробки под пальцами врача ощущается ступенчатая деформация костей, которые вдавлены внутрь, что также повреждает и мозговую ткань.
Кровоизлияние в оболочки и ткань головного мозга	У доношенного ребёнка травма проявляется гипервозбудительностью, а у недоношенного - угнетением нервной системы. Малыш отстаёт в физическом и психическом развитии от своих сверстников, часто возникают судороги, размеры головы увеличиваются из-за повышенного внутричерепного давления.

Симптомы родовых травм - фотогалерея

Проявление паралича Эрба и атрофия мышц кисти верхней конечности Паралич Клюмпке проявляется отсутствием чувствительности верхней конечности Повреждение лицевого нерва проявляется сглаженностью лицевых мышц Кровоизлияние приводит к гидроцефалии Кефалогематома -возникает вследствие кровоизлияния

Диагностика патологии

Частое бессимптомное или нетипичное течение родовой травмы утрудняет своевременную диагностику и оказание специализированной помощи. Главной целью исследования является ранняя оценка изменений в повреждённых органах и их функциональное состояние. Для этого у новорождённых используют те методы, которые не требуют нарушения целесности кожных покровов (неинвазивные), а также не наносят ещё большего вреда при своём воздействии.

Для исследования костей черепа, его полости и ткани мозга применяют:

ультрасонография - метод диагностики структур головного мозга, который работает по принципу ультразвукового исследования и показывает состояние и объем желудочков, серого вещества, крупных сосудов, наличие гематом, площадь ишемии;
компьютерная томография или магнитно-резонансная терапия - исследует и определяет целесность черепной коробки, локализацию кровоизлияний, наличие кист, сосудистые патологии, а также проводится при повреждении спинного мозга;
электроэнцефалография - показывает функциональное состояние головного мозга, регистрируя биопотенциалы с коры;
офтальмоскопия - обязательный метод обследования у новорождённых. Положение очного дна соответствует степени повреждения тканей мозга: определяется отёк диска зрительного нерва, расширение вен, кровоизлияния в сетчатку;
люмбальная и вентрикулярная пункция - это инвазивные варианты исследования, при которых выполняется прокол спинно-мозгового канала или желудочков, для получения ликвора (мозговой жидкости). Используют его в случае высокого внутричерепного давления, гидроцефалии, внутрижеледочковом или эпидуральном кровоизлиянии.

При переломах конечностей проводят:

рентгенограмму - определяется локализация перелома и его тип.

Для диагностики повреждения сплетения или нерва:

рентгенография шейного отдела позвоночника - позволяет выяснить причины нарушения целесности нервных волокон (перелом плечевой кости, вывихи, ключицы, подвывихи шейных позвонков);
магнитно-резонансная томография - показывает повреждения корешков, нервных волокон и сплетений.

При кровоизлияниях во внутренние органы:

ультразвуковое исследование брюшной полости и надпочечники - определяет размеры гематомы и степень кровотечения.

Лечение родовой травмы

В острый период ребёнку проводят восстановление и стабилизацию жизненно важных функций организма. Мероприятия, которые направлены на устранение патологических механизмов повреждения мозга:

возобновление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция лёгких;
ликвидация гиповолемии (низкого объёма циркулирующей крови);
поддержка адекватного кровоснабжения головного мозга;
профилактика переохлаждения, перегревания, инфицирования;
систематическая доставка энергии к мозгу в виде раствора Глюкозы;
коррекция патологических обменных процессов ребёнка.

Малыша помещают в кувез и проводится оксигенотерапия.

Из медикаментозных препаратов используют:

препараты для остановки кровотечения - Викасол, Этамзилат;
для уменьшения отёка головного мозга - Сульфат Магния, Фуросемид, Этакриновая кислота;
при возникновении судорог - Фенобарбитал, Седуксен, Натрия Оксибутират;
при травматизации спинного мозга и для улучшения нервно-мышечного проведения - Дибазол и Прозерин;
для улучшения микроциркуляции - Папаверин, Трентал.

Консервативная терапия - фотогалерея

Фуросемид применяют для уменьшения отёка мозга
Седуксен - препарат, используемый при судорогах у ребёнка
Викасол используют для остановки кровотечения Прозерин - улучшает нервно-мышечное проведение
Трентал улучшает микроциркуляцию новорождённого

При диагностировании переломов конечность новорождённого иммобилизуют при помощи гипсовой или эластической повязки.

Хирургическое вмешательство проводят в случае необходимости удаления гематом больших размеров или при внутримозговых кровоизлияниях, для устранения скопления крови. Такой метод лечения выполняют и для восстановления оттока ликвора от головного мозга.

Если родовая травма приводит к образованию желтухи у малыша, то для её устранения используют физиотерапевтический метод - фототерапию, которая стимулирует распад билирубина.

При параличе Эрба или Клюмпке вначале конечность иммобилизуют, дабы дополнительно не повредить нервные сплетения и предупредить развитие мышечной контрактуры (спазма), а через месяц рекомендуют проведение лечебного массажа и гимнастику, электростимуляцию мышц верхней конечностей и рефлексотерапию.

Осложнения родовой травмы

Повреждение лицевого нерва, мягких тканей и кефалогематома не нуждаются в специфическом лечении и не приводит к последствиям со стороны здоровья малыша.
Кровоизлияние в надпочечники приводит к хронической надпочечной недостаточности.
Травмы головного и спинного мозга наиболее опасны для физического и психического здоровья ребёнка: задержка психомоторного развития, умственная отсталость, судороги, параличи, эпилепсия, кома.
Летальный исход возникает при кровоизлиянии в дыхательный центр и неконтролированном внутричерепном давлении.

Профилактика травматизма

Правильное ведение беременности и лечение хронических заболеваний предупреждает возникновение травм во время родов. Важным элементом профилактики считается избегание вредных привычек, профессиональных вредностей, рациональное питание мамы и регулярное посещение женской консультации.

Здравствуйте! Я доктор, который умеет и любит писать медицинские статьи. Копирайт заинтересовал меня 2 года назад. Создание интересных и познавательных текстов помогает не только зарабатывать, но и постоянно самосовершенствоваться в области медицины.

Родовые травмы новорожденных встречаются довольно часто. Под ними понимают повреждения органов и тканей младенца, полученные вследствие воздействия механических сил в процессе родоразрешения, которые влекут за собой ряд нарушений в компенсаторно-приспособительных механизмах ребенка и соответствующей реакции организма на данные повреждения.

Хотим уточнить, что в медицине понятия «родовая травма» и «родовое повреждение» – это не одно и то же. Повреждение может быть токсическим, гипоксическим, инфекционным или каким-либо другим, что указывает на патологический процесс и первопричину развития патологии. Родовая травма же представляет собой болезнь, своего рода ответ организма, когда вслед за родовыми повреждениями происходят другие патологические процессы.

Причины

Условно можно выделить 3 группы факторов, влияющих на причины возникновения травмы: патологии плода, анатомические особенности и болезни матери, техника ведения самих родов.

Самая распространенная группа связана с состоянием плода:

недоношенность;
большой вес;
тазовое предлежание, обвитие пуповиной;
неправильное врезание головки;
гипоксия или асфиксия;
маловодие или многоводие;
внутриутробные патологии.

Наложение акушерских щипцов чревато родовыми повреждениями

узкий таз;
поздние гестозы;
гипоплазия (недоразвитие) матки;
перегиб матки (гиперантефлексия);
возраст меньше 18 или больше 35 лет;
заболевания эндокринной, сердечно-сосудистой или гинекологической системы;
вредные привычки (курение, прием наркотиков, алкоголя);
вдыхание вредных веществ на производстве.

И, наконец, сами роды могут быть травмоопасными. Трудности представляют:

стремительные или затяжные роды;
стимуляция окситоцином, простагландинами, антипрогестагенами, прокол пузыря;
использование акушерских пособий: наложение щипцов, вакуум-экстракция,
давление рукой акушерки на дно матки с целью ускорить продвижение плода.

Классификация

Различают несколько видов родовых травм:

Черепно-мозговые.
Травмы внутренних органов.
Травмы мягких тканей.
Скелетные повреждения.
Травмы ЦНС и периферической нервной системы.

Черепно-мозговые травмы

К сожалению, травмы головы считаются одной из основных причин, ведущих к инвалидности или даже смерти новорожденных. Усугубить ситуацию могут аспирация околоплодных вод или длительная гипоксия вследствие отслойки плаценты.

Причины

В результате того, что голова формирует родовой канал и по окружности является самой большой частью тела, она берет на себя максимальную нагрузку при родах. Благодаря способности к изменению конфигурации за счет упругости и эластичности, связанной с присутствием родничков, кости черепа во время рождения накладываются одна на другую, и объем головы уменьшается, выдерживая оказываемое на нее давление. Однако при давлении сильнее обычного или длительного по времени могут происходить повреждения структур мозга.

Симптомы и диагностика

О тяжести повреждения судят, оценивая поведенческое состояние младенца. Патологические проявления могут быть такими:

ступор - практически отсутствуют реакции на внешние раздражители;
летаргия - ребенок практически все время спит, просыпаясь в ответ на сильный болевой раздражитель;
кома.

Локализация кровоизлияний в мозгу может быть разной, но всегда представляет опасность для здоровья и даже жизни малыша

Поражения головного мозга могут быть в виде кровоизлияний под мозговые оболочки (субарахноидальные, эпидуральные, субдуральные), непосредственно в мозг (тогда образуются гематомы) либо внутрь желудочков.

Внешне не так-то просто определить наличие травмы, поскольку здоровые младенцы также способны вяло реагировать на свет, их зрачки блуждают, есть проявления косоглазия - и это варианты нормы.

В норме над костным краем родничка не должен выступать мозг, а при прощупывании чувствуется пульсация. Составляя клиническую картину, ориентируются на присутствие (или отсутствие) судорожного, гидроцефального синдрома, повышенной возбудимости, на снижение сосательного и глотательного рефлекса.

Самыми информативными методами диагностики считаются нейросонография через большой родничок, рентгенологическое исследование (позволяет оценить повреждения костных структур), а также МРТ.

Лечение

Новорожденных с черепно-мозговыми повреждениями лечат в палатах интенсивной терапии, помещая в специальные кувезы. Все манипуляции, связанные с уходом и кормлением, производятся в кроватке.

За послеродовой отечностью обычно просто наблюдают, в то время как кефалогематомы больших размеров (больше 6 см) требуют удаления содержимого с помощью двух игл. После процедуры на голову накладывается тугая повязка. Ссадины обрабатываются раствором бриллиантовой зелени. Если задет скальп, назначается курс антибиотикотерапии, накладываются швы.

Переломы костей черепа практически всегда связаны с применением акушерских пособий. Но, благодаря костной эластичности, не все они нуждаются в хирургической коррекции. Например, вдавленные переломы могут спонтанно восстановиться.

Самое тяжелое лечение родовых травм мозга связано с внутричерепными кровоизлияниями, поскольку они чреваты большими кровопотерями и функциональными изменениями работы мозга. Хирургическое лечение проводится в 3-х направлениях: пункционное, поэтапное и краниотомия.

Травмы внутренних органов

Механическое давление на плод нередко приводит к кровоизлияниям в селезенку, печенку или надпочечники. Симптоматика четко видна по прошествии 4-5 суток после родов. Из-за имеющегося внутреннего кровотечения наблюдается мышечная слабость, парез кишечника, пониженное артериальное давление, вздутие животика наряду со срыгиваниями и рвотой. Рефлексы угнетены.

Диагноз устанавливается с помощью ультразвукового исследования и рентгена органов брюшины, а также УЗИ надпочечников. Терапия направлена на остановку кровотечения, иногда прибегают к лапараскопическому вмешательству или проводят лапаротомию.

Последствия родовой травмы такого рода зависят от тяжести и объема поражения, а также скорости ее выявления и оказания помощи.

Травмы мягких тканей

К данной разновидности относятся повреждения кожного покрова и подкожной клетчатки. Они могут выглядеть как царапины, ссадины или иметь другие проявления. Так, при повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется не только мягкое уплотнение (опухоль), но и развивается кривошея. Для лечения в таком случае используют приемы массажа, электрофорез с калия йодидом, положение головы фиксируют специальными ортопедическими валиками.

К данному виду травматизации также можно отнести родовые опухоли и кефалогематомы. Тактика их лечения описана выше. Стоит, однако, отметить, что за кефалогематомами возможно наблюдение на протяжении 3-4 недель, но если есть признаки нагноения, убирать ее необходимо немедленно. Поскольку кефалогематомы нередко сопровождаются внутриутробным развитием микоплазмоза, проводится ПЦР-диагностика.

Травматизация костно-скелетной системы

Данный вид травм считается исключительно акушерским недочетом. Чаще других повреждается ключица и кости конечностей. Если перелом ключицы без смещения, его диагностируют приблизительно на 3-й день, когда образуется костная мозоль в виде припухлости. В случае смещения у новорожденных не только появляется припухлость, но и ограничиваются движения руки, ребенок плачет при попытке осуществить какие-либо манипуляции с поврежденной конечностью.

Редко при родах может произойти смещение эпифиза верхнего или нижнего конца плеча или бедра. В таких случаях делают вытяжение конечности с временной фиксацией. Регенеративные способности детского организма потрясающие, поэтому кости через время полностью восстанавливаются.

Перелом плечевой, лучевой или бедренной кости диагностируется по болевой реакции, визуальному укорочению конечности, отечности, и конечно, по рентгеновскому снимку. К лечению переломов у новорожденных обязательно подключают детского травматолога. В одних случаях, например, при переломе ключицы, достаточно наложения тугой повязки, тогда как в других конечность иммобилизируют с помощью гипса.

При переломе ключицы достаточно зафиксировать пострадавшую ручку бинтовой повязкой на неделю

Травмы шейного отдела и позвоночника

Во время рождения малыш испытывает колоссальные перегрузки: на него воздействуют силы, изгоняющие плод из утробы. А поскольку чаще всего ребенок имеет головное предлежание, нередки травмы головы и шеи, встречающей сопротивление тазового дна и мышц на протяжении всего родового пути.

Причины

Родовая травма шейного отдела происходит чаще всего вследствие вытяжения головы и шеи у новорожденных. При таких обстоятельствах могут смещаться тела I - II позвонков, наблюдаться подвывих в суставах в позвонках шейного отдела, ротационный подвывих атланта, повреждаться межпозвоночные диски.

Симптомы и диагностика

Четкой клинической картины, помогающей установить наличие родовой травмы шейного отдела позвоночника или спинного мозга, нет. Заподозрить патологию можно по снижению рефлексов (глотательный, сосательный), нарушению мышечного тонуса, чаще в сторону гипотонии, укороченной или удлиненной шеи, наличию кривошеи. Мышцы шейно-затылочного отдела нередко напряжены, а при прощупывании остистых отростков и паравертебральных точек в шейном отделе, ребенок начинает беспокоиться, плакать, меняет мимику.

Деткам с подозрением на травмы шейного отдела и позвоночника делают рентгенографию в двух проекциях. Также в исследовании используют нейросонографию и доплерографию сосудов спинного и головного мозга - так можно понять, есть ли нарушения сосудистого кровотока, в частности, кровообращения в бассейне позвоночных артерий или повреждения оболочек спинного мозга.

Лечение

Если клиника слабо выражена, тревожные симптомы могут самостоятельно исчезнуть в течение нескольких дней. Однако в случае подозрения на серьезные повреждения, необходим комплексный подход к лечению.

Основная цель терапии - восстановить трофику головного мозга. Для этого в отдельных случаях приходится временно (до двух недель) иммобилизовать шейный отдел с помощью наложения специальных ватно-марлевых воротников (например, ). Позже воротник заменяют на ортопедическую подушку.

Массаж, проводимый опытным и квалифицированным остеопатом, дает хороший результат в лечении родовых травм

В схему лечения включается прием препаратов, направленных на улучшение работы ЦНС и обеспечение трофики мышечных тканей. Эффективны массажи и электрофорез с эуфиллином, принятие расслабляющих ванн с хвоей и солью. Терапевтическое лечение может занять около 6 месяцев или больше, а в течение первого года курсы массажа и электрофореза повторяют. В любом случае после восстановления функций ребенок все еще находится под наблюдением врачей – невролога и ортопеда.

Последствия с возможными осложнениями

Чем раньше начинается лечение родовой травмы, тем меньше вероятность развития осложнений. А ведь косточки шеи и позвоночника у младенцев очень хрупкие, способны растягиваться, нарушая тем самым отток жидкости и влияя на кровообращение. Если ничего не предпринимать, впоследствии ребенок может страдать от таких заболеваний:

головные боли, проблемы с пищеварением;
вегетососудистая дистония, гипертония;
болезни суставов и позвоночника (сколиоз, остеохондроз), плоскостопие, косолапость;
физическое и психическое отставание в развитии;
недоразвитие мелкой моторики («неловкие пальчики»).

Травмы ЦНС и периферической нервной системы

К ним относятся рассмотренные травмы позвоночника, когда задет спинной мозг, и повреждения периферической нервной системы:

парез лицевого нерва - появляется при длительных родах и долгом сдавливании нерва; лицо асимметрично, губы сдвигаются в здоровую сторону;
паралич Дюшена-Эрба - повреждается плечевой ствол нервного сплетения, из-за чего рука не двигается;
парез диафрагмы - возникает при применении акушерских пособий и асфиксии плода;
паралич Дежерин-Клюмпке - частичный паралич ветвей плечевого сплетения приводит к обездвиживанию мышц кисти, потере их чувствительности.

Для уточнения диагноза делают рентген или МРТ позвоночника, берут люмбальную пункцию. Лечат с помощью массажа, электростимуляции, ЛФК, а также терапии, направленной на устранение нарушения кровообращения.

Возможны ли травмы при кесаревом сечении?

Бытует мнение, что в случае появления ребенка путем кесарева сечения родовых травм удается избежать. Чаще всего так и получается, однако под воздействием различных факторов повреждения все же возможны:

Показания к кесареву в анамнезе могут стать причиной травматизации.
Техника проведения кесарева. Во время операции делается надрез в 25 см, а окружность плечей малыша несколько больше, около 35 см. Поэтому извлечение младенца требует усилий со стороны акушерки, отсюда возможно повреждение шейного отдела.
Отсутствие прохождения через родовые пути негативно сказывается на развитии нервной системы малыша, ибо перестройка работы сердечно-сосудистой и респираторной систем происходит совсем по другому сценарию. Это своего рода стресс для организма.

Кесарево сечение не является абсолютной гарантией того, что роды пройдут без травм

Поэтому, если нет прямых показаний к проведению кесарева, не стоит настаивать на операции, думая, что таким образом получится оградить ребенка от всех бед. К тому же кесарево сечение не дает возможности выносить следующую беременность в течение 3-4 лет.

Профилактические мероприятия

Можно ли как-то снизить риск возникновения родовых травм? Да, если соблюдать некоторые рекомендации:

заранее планировать беременность с прохождением обследования репродуктивной системы;
лечение болезней, особенно хронических, без затягивания;
беременной женщине следует избегать людных мест в период вирусных и респираторных заболеваний, чтобы снизить риск подхватить инфекцию;
качественное и сбалансированное питание во время беременности;
своевременное наблюдение у гинеколога, сдача всех необходимых анализов;
будущая мать должна вести здоровый образ жизни;
во время родов слушать акушерку и правильно тужиться.

Итак, травмы у новорожденных во время родов случаются часто. Большинство из них не представляют опасности для жизни малыша, и организм через время восстанавливается без посторонней помощи. Однако в тяжелых ситуациях необходимо довериться специалистам в области нейрохирургии, неврологии и травматологии. Со своей стороны, будущая мама может сделать многое, чтобы ее ребенок появился на свет здоровым.

Родовая травма новорождённых - это патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций. Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы новорождённых, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды).

Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Различают родовую травму мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Родовая травма мягких тканей:

Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения, инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5-7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц.
Одним из типичных видов родового травматизма является повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое характеризуется или кровоизлиянием, или ее разрывом; последний обычно возникает в нижней трети мышцы. Такое повреждение чаще развивается при родах в ягодичном предлежании, но возникает и при наложении щипцов, других ручных пособиях. В области повреждения и гематомы определяют небольшую, умеренно плотную или тестоватой консистенции, слегка болезненную при пальпации опухоль.

Иногда ее диагностируют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается кривошея. При этом голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.
Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; в более поздние сроки назначают массаж. Как правило, гематома рассасывается и через 2-3 нед. функция мышцы полностью восстанавливается. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первом полугодии жизни ребенка.

Одно из проявлений родовой травмы новорождённых кефалгематома кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще одной или обеих теменных, реже затылочной). Ее необходимо дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, располагается, как правило, на предлежащей части плода и возникает в результате длительного механического сдавления соответствующей области.

Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, а также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за пределы одной кости, она мягкоэластической консистенции, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1-2 дня и специального лечения не требует.

Дети, перенесшие родовую травму мягких тканей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма костной системы:

К родовой травме костной системы относятся трещины и переломы, из которых наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия. Перелом ключицы обычно бывает поднадкостничный и характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения, отсутствием рефлекса Моро.

При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома. Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

К редким случаям родовой травмы новорождённых относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии плечевой кости. Лечение заключается в фиксировании и иммобилизации конечности в функционально обусловленном положении в течение 10-14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, применением массажа.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма внутренних органов:

Встречается редко и, как правило, является следствием механических воздействий на плод при неправильном ведения родов, оказании различных акушерских пособий. Однако нарушение деятельности внутренних органов часто отмечают также при родовой травме центральной и периферической нервной системы. Оно проявляется расстройством их функции при анатомической целости. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. В течение первых двух суток явной клинической картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» промежуток).

Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3-5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы, нарастанием кровоизлияния и истощением механизмов компенсации гемодинамики в ответ на кровопотерю. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической анемии и нарушением функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (вплоть до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечника, падением АД, упорными срыгиваниями, рвотой.

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенограмму и ультразвуковое обследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов.

Лечение заключается в проведении гемостатической и посиндромной терапии. При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов зависит от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не погибает в острый период родовой травмы, его последующее развитие во многом определяется сохранностью функций пораженного органа, У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в дальнейшем развивается хроническая надпочечниковая недостаточность.

При родовой травме внутренних органов педиатр контролирует состояние ребенка 5-6 раз в течение первого месяца жизни, далее 1 раз в 2-3 нед. до 6 месяцев, затем 1 раз в месяц до конца первого года жизни (см. Новорожденный, Перинатальный период). При кровоизлиянии в надпочечники необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога и определение функционального состояния надпочечников.

Родовая травма центральной нервной системы:

Является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов.

К ним относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга и периферической нервной системы вследствие различной акушерской патологии, а также механическое повреждение головного мозга, развивающееся в результате сдавления черепа костями таза матери при прохождении плода по родовому каналу. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния:

Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных: субдуральные, первичные субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные, внутримозжечковые. В их патогенезе основную роль играют травма и гипоксия. Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а также от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Субдуральные кровоизлияния:

В зависимости от локализации выделяют: тенториальные кровоизлияния с повреждением прямого и поперечного синусов вены Галена или мелких инфратенториальных вен; затылочный остеодиастаз - разрыв затылочного синуса; разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением нижнего сагиттального синуса; разрыв соединительных поверхностных церебральных вен. Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними, возможно их сочетание с паренхиматозными кровоизлияниями, возникшими в результате гипоксии.

Тенториальные кровоизлияния:

Тенториальный разрыв с массивным кровоизлиянием, затылочный остеодиастаз, повреждение нижнего сагиттального синуса характеризуется острым течением с быстрым развитием таких симптомов сдавления верхних отделов ствола мозга, как ступор, отведение глаз в сторону, анизокория с вялой реакцией на свет, симптом «кукольных глаз», ригидность мышц затылка, поза опистотонуса; безусловные рефлексы угнетены, ребенок не сосет, не глотает, наблюдаются приступы асфиксии, судороги.

Если гематома нарастает, появляются симптомы сдавления и нижних отделов ствола мозга: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание. При подостром течении патологического процесса (гематома и разрыв меньших размеров) неврологические нарушения (ступор, возбудимость, аритмичное дыхание, выбухание большого родничка, глазодвигательные расстройства, тремор, судороги) возникают в конце первых суток жизни или через несколько дней и сохраняются на протяжении нескольких минут или часов. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни жизни ребенка от сдавления жизненно важных центров ствола мозга.

Конвекситальные субдуральные гематомы, обусловленные разрывом поверхностных церебральных вен, отличаются минимальными клиническими симптомами (беспокойство, срыгивание, рвота, напряжение большого родничка, симптом Грефе, периодическое повышение температуры тела, признаки локальных мозговых расстройств) или их отсутствием и выявляются только при инструментальном обследовании ребенка.

Диагноз субдуральной гематомы устанавливают на основании клинического наблюдения и инструментального обследования. Быстро нарастающие стволовые симптомы позволяют заподозрить гематому задней черепной ямки, возникшую в результате разрыва намета мозжечка или других нарушений. При наличии неврологических симптомов можно предположить конвекситальную субдуральную гематому.

Люмбальная пункция в этих случаях не желательна, т.к. она может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субдуральной гематоме задней черепной ямки или височной доли в вырезку намета мозжечка при наличии большой односторонней конвекситальной субдуральной гематомы. Компьютерная томография является наиболее адекватным методом диагностики субдуральных гематом, их можно выявить также с помощью ультразвукового исследования. При трансиллюминации черепа субдуральная гематома в остром периоде контурируется темным пятном на фоне яркого свечения.

При тяжелых разрывах намета мозжечка, серповидного отростка твердой мозговой оболочки и затылочном остеодиастазе терапия не эффективна и дети погибают в результате сдавления ствола мозга. При подостром течении патологического процесса и медленном прогрессировании стволовых симптомов производят оперативное вмешательство с целью эвакуации гематомы. В этих случаях исход зависит от быстроты и точности установления диагноза.

При конвекситальных субдуральных гематомах тактика ведения больных может быть различной. При односторонней гематоме с признаками смещения полушарий головного мозга, массивных гематомах с хроническим течением необходима субдуральная пункция для эвакуации излившейся крови и снижения внутричерепного давления. Оперативное вмешательство необходимо при неэффективности субдурального прокола.

Если неврологическая симптоматика не нарастает, следует проводить консервативное лечение; дегидратационную и рассасывающую терапию, в результате которой через 2-3 мес происходит образование так называемых стягивающих субдуральных мембран и состояние ребенка компенсируется. К отдаленным осложнениям субдуральной гематомы относят гидроцефалию, судороги, очаговые неврологические симптомы, задержку психомоторного развития.

Субарахноидальные кровоизлияния:

Первичные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются наиболее часто. Возникают при повреждении сосудов различного калибра внутри субарахноидального пространства, мелких венлептоменингеальных сплетений или соединительных вен субарахноидального пространства. Их называют первичными в отличие от вторичных субарахноидальных кровоизлияний, при которых кровь попадает в субарахноидальное пространство в результате интра- и перивентрикулярных кровоизлияний, разрыва аневризмы.

Субарахноидальные кровоизлияния возможны также при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе, врожденном ангиоматозе. При первичных субарахноидальных кровоизлияниях кровь скапливается между отдельными участками головного мозга, преимущественно в задней черепной ямке, височных областях. В результате обширных кровоизлияний вся поверхность головного мозга покрыта как бы красной шапкой, мозг отечен, сосуды переполнены кровью. Субарахноидальные кровоизлияния могут сочетаться с мелкими паренхиматозными.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Чаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, тремор рук, беспокойство, повышение сухожильных рефлексов. Иногда неврологическая симптоматика может появиться только на 2-3-й день жизни после прикладывания ребенка к груди.

При массивных кровоизлияниях дети рождаются в асфиксии, у них наблюдаются беспокойство, нарушение сна, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, срыгивание, рвота, нистагм, косоглазие, симптом Грефе, тремор, судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной, ярко выражены все безусловные рефлексы. На 3-4-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина, проявляющийся изменением окраски половины тела новорожденного от розового до светло-красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Отчетливо этот синдром выявляется при положении ребенка на боку. Изменение окраски тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие ребенка не нарушается. Синдром Арлекина рассматривают как патогномоничный признак черепно-мозговой травмы и асфиксии новорожденного.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, наличия крови и увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости. При трансиллюминации черепа в остром периоде ореол свечения отсутствует, он появляется после рассасывания крови в результате прогрессирования гидроцефалии.

Для уточнения локализации патологического процесса проводят компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. При компьютерной томографии головного мозга выявляют скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, а также исключают наличие других кровоизлияний (субдурального, внутрижелудочкового) или нетипичных источников кровотечения (опухоли, аномалии сосудов). Метод нейросонографии малоинформативен за исключением массивных кровоизлияний, достигающих сильвиевой борозды (тромб в сильвиевой борозде или ее расширение).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение заключается в коррекции дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Повторные люмбальные пункции с целью удаления крови следует производить по строгим показаниям и очень осторожно, медленно выводя цереброспинальную жидкость. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия. Прогрессирование гидроцефалии и отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для оперативного вмешательства (шунтирования).

Прогноз зависит от выраженности неврологических нарушений. При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. Если развитие кровоизлияния сочеталось с тяжелыми гипоксическими и (или) травматическими повреждениями, дети, как правило, погибают, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие серьезные осложнения, как гидроцефалия, судороги, детский церебральный паралич (см. Детские параличи), задержка речевого и психического развития.

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния:

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния наиболее характерны для недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Морфологическая основа этих кровоизлияний - незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки (герминальный матрикс). До 35-й недели беременности эта область богато васкуляризована, соединительнотканный каркас сосудов недостаточно развит, поддерживающая строма имеет желатинозную структуру. Это делает сосуд очень чувствительными к механическим воздействиям, изменениям внутрисосудистого и внутричерепного давления.

Причины:

Факторами высокого риска развития кровоизлияний являются затяжные роды, сопровождающиеся деформацией головки плода и сдавлением венозных синусов, дыхательные расстройства, гиалиново-мембранная болезнь, различные манипуляции, проводимые акушеркой (отсасывание слизи, заменное переливание крови и др.). Примерно у 80% детей с этой патологией перивентрикулярные кровоизлияния прорываются через эпендиму в желудочковую систему головного мозга и кровь распространяется из боковых желудочков через отверстия Мажанди и Лушки в цистерны задней черепной ямки.

Наиболее характерна локализация образующего тромба в области большой затылочной цистерны (с ограниченным распространением на поверхность мозжечка). В этих случаях может развитым аблитерирующий арахноидит задней черепной ямки, вызывающий обструкцию путем ликвороциркуляции. Интравентрикулярное кровоизлияние может захватывать также перивентрикулярное белое вещество головного мозга, сочетаться с церебральными венозными инфарктами, причиной которых является сдавление путей венозного оттока расширенными желудочками головного мозга.

Симптомы:

Кровоизлияние обычно развивается в первые 12-72 ч жизни, но в последующем может прогрессировать. В зависимости от обширности и скорости распространения условно выделяют 3 варианта его клинического течения - молниеносное, интермиттирующее и бессимптомно (малосимптомное). При молниеносном течении кровоизлияния клиническая картина развивается течение нескольких минут или часов и характеризуется глубокой комой, аритмичным дыханием, тахикардией, тоническими судорогами. Глаза ребенка открыты, взгляд фиксирован, реакция зрачков на свет вялая, наблюдают нистагм, мышечная гипотония или гипертония, выбухание большого родничка; выявляют метаболический ацидоз, снижение гематокрита, гипоксемию, гипо- и гипергликемию.

Интермиттирующее течение характеризуется аналогичными, но менее выраженными клиническими синдромами и «волнообразным течением, когда за внезапным ухудшением следует улучшение состояния ребенка. Эти чередующиеся периоды повторяются несколько раз в течение 2 суток, пока не наступает стабилизация состояния или летальный исход. При этом варианте течения патологического процесса также отмечаются выраженные метаболические нарушения.

Бессимптомное или малосимптомное течение наблюдается примерно у половины детей интравентрикулярным кровоизлиянием. Неврологические расстройства преходящи и нерезко выражены, метаболические изменения минимальны.

Диагноз устанавливают на основании анализа клинической картины, результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Полагают, что существует только 4 патогномоничных клинических симптома: снижение гематокрита без видимой причины, отсутствие прироста гематокрита на фоне инфузионной терапии, выбухание большого родничка, изменение двигательной активности ребенка. Ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок позволяет определить степень выраженности кровоизлияния и ее динамику.

Интравентрикулярное кровоизлияние:

При интравентрикулярном кровоизлиянии обнаруживают эхоплотные тени в боковых желудочках - внутрижелудочковые тромбы. Иногда тромбы выявляют в I и IV желудочках. Ультразвуковое исследование дает возможность также проследить распространение кровоизлияния на вещество головного мозга, которое может наблюдаться до 21-го дня жизни ребенка. Разрешение тромба длится 2-3 нед., и на месте эхоплотного образования формируется тонкий эхогенный ободок (кисты).

Кровоизлияние в герминальный матрикс:

Кровоизлияние в герминальный матрикс также приводит к деструктивным изменениям с последующим образованием кист, которые формируются чаще всего в перивентрикулярном белом веществе головного мозга - перивентрикулярная кистозная лейкомаляция. После острого периода ультразвуковая картина интравентрикулярного кровоизлияния проявляется вентрикуломегалией, достигающей максимума к 2-4 нед. жизни. Ультразвуковые исследования головного мозга рекомендуют проводить в 1-й и 4-й дни жизни ребенка (в эти сроки выявляют около 90% всех кровоизлияний).

Компьютерную томографию с диагностической целью производят в тех случаях, когда имеется подозрение на одновременное наличие субдуральной гематомы или паренхиматозного кровоизлияния. При проникновении крови в субарахноидальное пространство ценную информацию о наличии кровоизлияния дает люмбальная пункция: в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, увеличение содержания белка и эритроцитов (степень повышения концентрации белка, как правило, коррелирует с тяжестью кровоизлияния), давление повышено.

В остром периоде проводят мероприятия по нормализации мозгового кровотока, внутричерепного и артериального давления, метаболических нарушений. Необходимо ограничить излишние манипуляции с ребенком, следить за режимом легочной вентиляции, особенно у недоношенных детей, постоянно контролировать рН, рО2 и рСО2 и поддерживать их адекватный уровень во избежание гипоксии и гиперкапнии. При развившемся интравентрикулярном кровоизлиянии проводят лечение прогрессирующей гидроцефалии; назначают повторные люмбальные пункции с целью удаления крови, снижения внутричерепного давления и контроля за нормализацией цереброспинальной жидкости.

Применяют также энтерально препараты, снижающие продукцию цереброспинальной жидкости, такие как диакарб (50-60 мг на 1 кг массы тела в сутки), глицерол (1-2 г на 1 кг массы тела в сутки). Если вентрикуломегалия не нарастает, то диакарб назначают курсами по 2-4 нед. с промежутками в несколько дней еще в течение 3-4 мес. и более. В случаях прогрессирования гидроцефалии и неэффективности консервативной терапии показано нейрохирургическое лечение (вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Интра- и перивентрикулярное кровоизлияние:

Летальность среди новорожденных с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями составляет 22-55%. Выжившие дети образуют группу высокого риска развития таких осложнений, как гидроцефалия, задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич. Благоприятный прогноз предполагают при легких кровоизлияниях у 80% больных, при кровоизлияниях средней тяжести - у 50%, при тяжелых - у 10-12% детей.

Самыми высокими, но не абсолютными критериями неблагоприятного прогноза для детей с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями являются следующие особенности острого периода: обширные гематомы, захватывающие паренхиму головного мозга: молниеносное начало клинических проявлений с выбуханием большого родничка, судорогами, остановкой дыхания; постгеморрагическая гидроцефалия, которая спонтанно не стабилизируется; одновременное гипоксическое поражение головного мозга.

Кровоизлияния в мозжечок:

Кровоизлияния в мозжечок возникают в результате массивных супратенториальных внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей и кровоизлияний в зародышевый матрикс у недоношенных. Патогенетические механизмы включают сочетание родовой травмы и асфиксии. Клинически характеризуются быстрым прогрессирующим течением, как при субдуральных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку: нарастают дыхательные расстройства, снижается гематокрит, быстро наступает летальный исход. Возможно и менее острое течение патологии, проявляющейся атонией, арефлексией, сонливостью, апноэ, маятникообразными движениями глаз, косоглазием.

Диагноз основывается на выявлении стволовых нарушений, признаков повышения внутричерепного давления, данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии головного мозга.

Лечение заключается в экстренном нейрохирургическом вмешательстве с целью ранней декомпрессии. При прогрессирующей гидроцефалии проводят шунтирование, которое показано примерно половине детей с внутримозжечковыми кровоизлияниями.

Прогноз массивных кровоизлияний в мозжечок, как правило, неблагоприятный, особенно у недоношенных детей. У выживших наблюдаются нарушения, обусловленные деструкцией мозжечка: атаксия, двигательная неловкость, интенционный тремор, дизметрия и др.; в случаях блокады ликворных путей выявляют прогрессирующую гидроцефалию.

Нетипичные внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут быть обусловлены аномалиями сосудов, опухолями, коагулопатиями, геморрагическим инфарктом. Наиболее частой разновидностью геморрагических диатезов является К-витаминодефицитный геморрагический синдром, гемофилия А, изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных.

Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены также врожденной тромбоцитопатией вследствие назначения матери перед родами ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидных препаратов, при этом кровоизлияния бывают в основном субарахноидальные, нетяжелые. Неонатальные внутричерепные кровоизлияния могут вызвать врожденные артериальные аневризмы, артериовенозные аномалии, коарктация аорты, опухоли головного мозга (тератома, глиома, медуллобластома).

Травма спинного мозга у новорожденных:

Травма спинного мозга - результат воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Следует помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник цел и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям, очень редко наблюдаются повреждения позвоночника - это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем формируются фиброзные спайки между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза с образованием кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик. Мочевой пузырь растянут, анус зияет. Ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что патогномонично для поражения спинного мозга. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. В дальнейшем различают 2 типа течения патологического процесса. Реже состояние спинального шока сохраняется, и дети погибают от дыхательной недостаточности. Чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение недель или месяцев сохраняется гипотония.

В этот период определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно, что объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Затем гипотония сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения.

При повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, обусловленная гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью ядерно-магнитного резонанса, электромиографии. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.) В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция. Применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании (см. Тазовые предлежания плода) и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы:

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервов и черепных нервов. Наиболее часто наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервов. Остальные варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются реже.

Травма плечевого сплетения у детей:

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании. Основной причиной травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

При патоморфологическом исследовании обнаруживают периневральные геморрагии, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки; в тяжелых случаях - разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна - Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга. В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности.

Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Акушерские парезы:

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара - Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара - Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата):

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII-CV диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах. Парез диафрагмы может быть одним из симптомов врожденной миотонической дистрофии. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клети на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных клинических и рентгенологических данных.

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва.

Прогноз зависит от тяжести поражения. Большинство детей выздоравливает в течение 10-12 мес. Клиническое выздоровление может наступить раньше, чем исчезнут рентгенологические изменения. При двустороннем поражении летальность достигает 50%.

Парез лицевого нерва:

Парез лицевого нерва - травматическое повреждение в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва промонториумом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости. В остром периоде обнаруживают отек и кровоизлияние в оболочки лицевого нерва.

Клиническая картина характеризуется асимметрией лица, особенно при крике, расширением глазной щели (лагофтальм, или «заячий глаз») При крике глазное яблоки может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка - феномен Белля. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания.

Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной аплазией ядер ствола (синдром Мебиуса), субдуральными и внутримозжечковыми кровоизлияниями в заднюю черепную ямку, центральным парезом лицевого нерва, ушибом головного мозга, при которых имеются и другие признаки поражения нервной системы.

Течение благоприятное, восстановление часто протекает быстро и без специфического печения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры. Последствия (синкинезии и контрактуры) развиваются редко.

Травма глоточного нерва:

Травма глоточного нерва наблюдается при неправильном внутриутробном положении плода, когда головка слегка ротирована и наклонена в сторону. Подобные движения головки могут иметь место также в родах, что приводит к параличу голосовых связок. Боковая флексия головки при твердом щитовидном хряще вызывает сдавление верхней ветви глоточного нерва и нижней возвратной его ветви. В результате при поражении верхней ветви глоточного нерва нарушается глотание, а при поражении нижней возвратной ветви - смыкание голосовых связок, что приводит к диспноэ. Ротация головки обусловливает прижатие лица к стенкам таза роженицы, поэтому с противоположной стороны может травмироваться лицевой нерв. Если выражено боковое сгибание шеи, то может наблюдаться поражение диафрагмального нерва и соответственно возникает парез диафрагмы.

Диагноз основывается на прямой ларингоскопии.

Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях необходимо кормление через зонд, наложение трахеостомы. Шумное дыхание и угроза аспирации могут сохраняться в течение первого года жизни и дольше. Прогноз чаще благоприятный. Восстановление происходит обычно к 12 мес. жизни.

Травма срединного нерва:

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в 2 местах - в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях сходная: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое зависит от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления большого пальца кисти. Характерна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых трех пальцев, дистальной фаланги большого пальца, а также связанная со слабостью отведения и противопоставления большого пальца. Наблюдается атрофия возвышения большого пальца.

Диагноз основан на характерных клинических симптомах. Лечение включает наложение лонгеты на кисть, ЛФК, массаж. Прогноз благоприятный.

Травма лучевого нерва:

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неправильным внутриутробным положением плода, а также тяжелым течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка луча, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и большого пальца (свисание кисти). Дифференциальный диагноз проводят с травмой нижних отделов плечевого сплетения, однако при поражении лучевого нерва сохранен хватательный рефлекс и функция других мелких мышц кисти. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев функция кисти быстро восстанавливается.

Травма пояснично-крестцового сплетения:

Травма пояснично-крестцового сплетения возникает в результате поражения корешков LII-LIV и LIV-SIII при тракции в чисто ягодичном предлежании; встречается редко. Характерен тотальный парез нижней конечности; особенно нарушено разгибание в колене, отсутствует коленный рефлекс. Дифференцируют с травмой седалищного нерва и дизрафическим статусом. При последнем наблюдаются кожные и костные аномалии и поражение редко ограничивается только одной конечностью. Прогноз чаще благоприятный, могут сохраняться только легкие двигательные нарушения после 3 лет.

Травма седалищного нерва у новорожденных:

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в результате неправильного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, а также при введении гипертонических растворов глюкозы, аналептиков, кальция хлорида в пупочную артерию, в результате чего возможно развитие спазма или тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения бедра и ограничением движения в коленном суставе, иногда наблюдается некроз мышц ягодицы. В отличие от травмы пояснично-крестцового сплетения сохранены сгибание, приведение и наружная ротация бедра.

Диагноз основывают на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, определении скорости проведения импульса по нерву. Дифференцировать следует с травмой перонеального нерва. Лечение включает наложение лонгеты на стопу, массаж, ЛФК, тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, электростимуляцию. Прогноз может быть неблагоприятным в случаях неправильного внутримышечного введения лекарственных препаратов (длительный восстановительный период). При парезе седалищного нерва, возникшего вследствие тромбоза ягодичной артерии, прогноз благоприятный.

Травма перонеального нерва:

Травма перонеального нерва возникает в результате внутриутробной или постнатальной компрессии (при внутривенном введении растворов). Местом травмы является поверхностная часть нерва, расположенная вокруг головки малоберцовой кости.

Характерны свисающая стопа, вызванная слабостью тыльного сгибания голени в результате поражения перонеального нерва. Диагноз основывается на типичных клинических проявлениях и определении скорости проведения импульса по нерву. Лечение такое же, как и при травме седалищного нерва. Прогноз благоприятный, восстановление в большинстве случаев наблюдается в течение 6-8 мес.

Тактика ведения детей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти дети относятся к группе риска развития в дальнейшем неврологических и психических нарушений различной степени тяжести. Поэтому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2-3 мес. проходить осмотры педиатра и невропатолога. Это позволит своевременно и адекватно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранних этапах развития.

Лечение церебрального паралича у детей:

Лечение детей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться непрерывно в течение многих лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации. Родители принимают активное участие в лечении ребенка с первых дней жизни. Им следует объяснять, что лечение ребенка с поражением нервной системы - длительный процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии, оно требует постоянных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует обучить навыкам специализированного ухода за больным ребенком, основным приемам лечебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны выполняться дома.

Психические расстройства у детей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются различными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у детей соответствует органический дефект психики. Выраженность этого дефекта, как и неврологическая симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения головного мозга (главным образом кровоизлияний). Он заключается в интеллектуальной недостаточности, судорожных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях обязательно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться различные неврозоподобные расстройства, изредка возникают психотические явления.

Интеллектуальная недостаточность при родовой травме новорождённых, связанной с поражением нервной системы, проявляется прежде всего в форме олигофрении. Отличительная особенность такой олигофрении состоит в сочетании психического недоразвития с признаками органического снижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, благодушие и некритичность), нередки судорожные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях интеллектуальная недостаточность ограничивается вторичной задержкой психического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с преобладанием судорожных проявлений наблюдаются различные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и снижение интеллекта.

Значительное распространение среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей имеют психопатоподобные нарушения поведения с повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром - наиболее постоянный и характерный, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, страхи, анурез и т.п.) и признаками органического снижения психики. Психотические расстройства наблюдаются редко, в виде эпизодического или периодического органического психоза.

Общая отличительная особенность психических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (кроме олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем благоприятный прогноз, особенно при адекватном лечении, которое является в основном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропы) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.

Профилактика связана с предупреждением осложнений, улучшением помощи беременным и родовспоможения.

Процесс появления новорожденных на свет всегда связан с определенным риском. Любые ошибки, совершенные врачом, или особенности женского организма вызывают последствия, которые существенно ухудшают качество взрослой жизни человека. Родовая травма головы приводит к возникновению множества повреждений мозга.

Причины повреждений

Травматизация происходит при механическом воздействии в процессе рождения, вследствие чего нарушается структура тканей. Иными словами, о таком явлении говорят, когда у новорожденных имеются повреждения, возникшие в ходе появления его на свет. Не всегда на вероятность появления родовой травмы влияют ошибки врача. Нередко повреждения образуются вследствие неправильного образа жизни беременной, особенностей строения таза женщины, положения плода и по ряду других причин.

Особенности строения головы новорожденного

Строение головы у новорожденных имеет несколько существенных отличий. Перед рождением эта часть тела является наиболее крупной. В большинстве случаев плод двигается, держа голову впереди. В результате она испытывает максимальные нагрузки. Сохранить прежнюю форму ей удается за счет двух качеств:

эластичность;
упругость.

На развитие первого качества влияют роднички. Эти структуры являются полостями между костями черепа, заполненными плотной мембраной. Последняя образуется из твердой оболочки головного мозга и надкостницы. У новорожденных есть четыре родничка.

Повышенная эластичность черепа ребенка также обусловлена особенностями строения швов, выполненных из соединительной ткани. Такое строение обеспечивает относительно свободное прохождение головы по родовым каналам. Когда череп ребенка испытывает нагрузки, он немного деформируется, при этом исключая вероятность травмирования тканей и головного мозга.

Родовая травма у новорожденных появляется при сильном сдавливании. Такое воздействие приводит к повреждению структурных элементов и тканей черепа. После появления на свет голова остается деформированной.

Факторы риска

Такие повреждения возникают под влиянием трех определенных факторов. Рассмотрим их подробнее:

К повреждениям головного мозга у новорожденных приводит также разгибательное вставление головы. Чаще череп травмируется под воздействием группы факторов. Развитию врожденных патологий способствует кесарево сечение, проведенное до наступления схваток. При насильственном извлечении плода внутри матки формируется отрицательное давление. Чтобы достать ребенка, врачу приходится прикладывать усилия. И при неудачном положении рук велика вероятность нанесения травм.

Клиническая картина

Существует общая классификация родовых травм. Последние подразделяются на:

Кроме того, родовые травмы принято классифицировать на следующие виды:

Спонтанная. Она возникает по причинам, не обусловленным действиями врача.
Акушерская. Травма вызвана ошибочными действиями врача, принимавшего роды.

Клиническая картина зависит от места локализации патологических нарушений и их тяжести. Послеродовые симптомы появляются либо сразу, либо спустя определенное время (иногда и по прошествии нескольких лет).

Краткосрочные последствия травмирования головы ребенка бывают следующих видов:

К врожденным травмам мозга относятся кровоизлияния различного типа. Повреждение головы в процессе родовой деятельности часто приводит к образованию внутричерепных кровоизлияний. Из-за этого нарушаются мозговые функции, на что указывают:

По мере ухудшения состояния и увеличения размера внутричерепной гематомы меняется настроение ребенка: он постоянно кричит, находится в возбужденном состоянии. В крайних случаях возможен летальный исход.

Восстановление новорожденного

Обнаружить травмы черепа у новорожденного удается только после всестороннего обследования с использованием УЗИ, МРТ и других аппаратов. Восстановление ребенка после подобных повреждений проводится в основном в условиях стационара, где детям обеспечивается максимально щадящий режим.

При наличии мелких ссадин область поражения обрабатывается раствором бриллиантовой зелени, а ребенку назначается прием антибиотиков с целью предупреждения инфицирования организма (Амоксициллин). Эти же препараты применяются при различных отеках.

Чаще всего кефалогематома постепенно рассасывается без врачебного вмешательства. Процесс занимает около двух месяцев. В редких случаях происходит окостенение образования, что приводит к деформации черепа ребенка. Чтобы этого не допустить, в тяжелых случаях кефалогематомы удаляются в течение первых 10 дней жизни. Процедура проводится с использованием двух специальных игл. Подапоневротические гематомы также удаляются через мелкий разрез, выполняемый на коже черепа.

Хирургическое вмешательство показано, если в процессе осмотра головы были выявлены множественные переломы. В ходе операции врач восстанавливает форму черепа посредством элеватора, который вводится внутрь черепа. Удаление сгустков крови проводится при помощи краниотомии. Процедура показана при наличии нескольких поражений. Краниотомия предусматривает поэтапное выведение крови посредством пункций.

Во избежание негативных последствий при родовых травмах головы ребенку назначаются:

Компенсационная терапия с применением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Противоотечная терапия. Применяются препараты Дексаметазон, Фуросемид, Эуфиллин.
Гемостатическая терапия. Вводится Дицинон.
Противосудорожная терапия. Назначаются Сибазон, Фенобарбитал.
Метаболическая терапия. Применяются Пирацетам, Курантил.

Возможные последствия

Осложнения родовой травмы черепа носят разнообразный характер. В случае поражения мозга родители новорожденного со временем могут столкнуться с:

отставанием в интеллектуальном развитии ребенка;
неврозами;
эпилепсией.

При гидроцефалии происходит постепенное накопление спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга. При такой патологии у ребенка активно увеличивается окружность головы. К числу симптомов, свидетельствующих о гидроцефалии, относятся:

В дальнейшем отмечаются частые головные боли и эпилептические припадки. Гидроцефалия приводит к отставанию в интеллектуальном развитии, которое становится заметным спустя несколько лет. Определить данную проблему можно по следующим признакам:

агрессивное или нерешительное поведение;
трудности с адаптацией в социуме;
замкнутость;
неустойчивое внимание;
проблемы с запоминанием информации;
ребенок поздно начинать держать голову.

Родовые травмы черепа способны привести к развитию олигофрении, характеризующейся неспособностью приобрести новые навыки и отсутствием критического мышления. Поражение центральной нервной системы осложняется такими патологиями:

Эпилепсия считается тяжелым последствием родовой травмы. Она возникает на фоне кислородного голодания, вызывающего нарушение работы мозговых клеток. Характерным признаком эпилепсии являются судорожные припадки.

ДЦП развивается вследствие поражения мозга и характеризуется нарушением двигательных и речевых функций, задержкой в развитии. Выявить такое осложнение удается по следующим симптомам:

долгое сохранение первичных рефлексов;
неправильная походка;
речевые проблемы;
нарушение слуха и зрения;
судороги;
отставание в умственном развитии.

Нередко подобные нарушения становятся причиной появления:

параличей;
мышечной атрофии;
головных болей;
спазмов конечностей;
дисфункции речевого аппарата;
задержки в физическом развитии.

Родовые травмы встречаются достаточно часто. Из-за повреждений головы возникают множественные осложнения, проявляющиеся в виде нарушения интеллектуального и физического развития, расстройств ЦНС и другого. Родовые травмы могут быть причиной наступления летального исхода. Чтобы избежать развития тяжелых осложнений, устранение последствий проводится в течение первых дней жизни ребенка. Поэтому родителям в это время нужно быть крайне внимательными, чтобы вовремя заметить симптомы патологических изменений.