Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании? Безопасные упражнения для поворота плода в правильное положение. Техника операции классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.

Наружный акушерский поворот. Наружный акушерский поворот на головку при тазовом предлежании прошел этапы увлечения и разочарования. Он был предложен Б.А.Архангельским (1941) и после этого обрел сначала сторонников, а затем и противников, так как при этом наблюдались такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды. Эффективность поворота была невелика (рекомендовалось проводить его в 34-36 нед): после успешного поворота часто вновь отмечалось тазовое предлежание.

В последние годы в связи с внедрением в практику УЗИ и р-адреномиметиков вновь проявляют интерес к наружному акушерскому повороту на головку. УЗИ дает возможность проследить за перемещением плода, а введение (3-адреномиметиков способствует расслаблению мускулатуры матки.

Наружный акушерский поворот, как правило, предусматривает перевод плода в головное предлежание при косом и поперечном положении его, а также при тазовом предлежании. Однако в некоторых случаях, особенно у многорожавших, при перерастянутой матке косое и поперечное положение плода легче переводится в тазовое предлежание.

При выполнении наружного акушерского поворота необходимо четко определить расположение плода в матке (это достигается с помощью УЗИ) и соблюдать условия для данной операции:

1) удовлетворительное состояние беременной и плода;

2) подвижность плода в матке;

3) наличие одного плода;

4) нормальное расположение плаценты;

5) нормальные размеры таза.

Противопоказаниями к наружному акушерскому повороту являются экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек), осложнения во время беременности (гестоз, угроза преждевременных родов, многоводие, маловодие, аномалии расположения плаценты, крупный плод), изменения родовых путей (сужение размеров таза, рубец на матке, миома матки). Перед прове-дением операции важно объяснить беременной цель и сущность производимых манипуляций

А - правая рука отводит тазовый конец, левая захватывает головку, сохраняя ее в согнутом положении; б - смещение ягодиц вверх, головки вниз.

Подготовка к операции заключается в опорожнении кишечника и мочевого пузыря. Для производства операции беременную укладывают на кушетку. Операцию наружного акушерского поворота необходимо осуществлять под контролем УЗИ. За 20 мин до проведения операции поворота на головку при тазовом предлежании плода беременной начинают внутривенное капельное введение (3-адреномиметиков, которое продолжают во время поворота.

Поворот плода лучше всего осуществлять в срок 37-38 нед беременности. Если возникают трудности при повороте, то силой преодолевать их не следует.

Техника поворота на головку при тазовом предлежании плода. Операцию следует производить двумя руками. Одну руку располагают на тазовом конце, вторую - на головке (рис. 25.6, а, б).

При первой позиции плода тазовый конец отводят влево, при второй позиции - вправо. Необходимо планомерно, нежно и постепенно смещать тазовый конец плода по направлению к спинке, спинку - по направлению к головке, а головку - ко входу в таз. После успешного поворота в 80 % случаев происходят роды в головном предлежании, у остальных сохраняется тазовое предлежание.

Техника наружного поворота при поперечном и косом положении плода. Как правило, при поперечном и косом положении плода поворот осуществляется на головку. Акушер располагает руки на головке и тазовом конце, головку смещает ко входу в таз, а тазовый конец - к дну матки. Если спинка плода обращена ко входу в таз, то сначала создают тазовое предлежание (чтобы не привести к разгибательному пред-лежанию головки), а затем поворотом на 270° - головное.

Комбинированный наружно-внутренний поворот в отличие от наружного

Называют еще внутренним. Комбинированный акушерский поворот производится на тазовый конец, чаще на ножку при использовании двух рук акушера, одну из которых вводят в матку за внутренний зев, а второй снаружи помогают этой операции. В случае полного раскрытия зева в матку вводят всю руку (классический поворот), при неполном раскрытии - 2 пальца (поворот по Брекстону Гиксу).

Классический поворот плода на ножку. Некоторые акушеры в отличие от наружного поворота относят классический поворот к внутреннему, так как одну руку акушер вводит внутрь матки. Хотя этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод, а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогательное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходимости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного положения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипоксии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия: 1) полное или почти полное раскрытие маточного зева; 2) подвижность плода; 3) плодный пузырь либо цел, либо только что Произошло его вскрытие; 4) размеры плода должны соответствовать размерам таза матери.

Противопоказаниями к классическому повороту плода на ножку являются: 1) потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод - запущенное поперечное положение плода; 2) наличие руб-цовых изменений на матке; 3) угрожающий разрыв матки; 4) сужение размеров таза; 5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.).

Операцию поворота плода на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки.

Врач обрабатывает руки, как при всех акушерских операциях, надевает длинные перчатки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника операции. Операция состоит из трех этапов: 1) введение руки врача в матку; 2) нахождение и захват ножки плода; 3) собственно поворот плода.

Этап I начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая является более сильной, - чаще правую, для введения ее в полость матки. Но предлагается и другое правило: при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера (рис. 25.7, а) - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных половых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

А - кисть внутренней руки складывается в виде "руки акушера"; б - ножка захвачена всей рукой; в - ножка захвачена двумя пальцами.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, расположенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки головку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При коротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутренняя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода (рис. 25.7, б). При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавливать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем (рис. 25.7, в). Последний способ захвата голени может привести к перелому. голени при этом рука оперирующего быстро устает.

А - при головном предлежании; б - при поперечном положении плода.

Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук (рис. 25.8). "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец (см. Тазовые предлежания). При мертвом и нежизнеспособном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода. Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.

Классический поворот плода на ножку. Этот поворот по существу является комбинированным: одна рука внутри матки активно поворачивает плод а вторая рука снаружи также оказывает не менее активные движения.

Классический поворот на ножку при полном открытии зева производят, как правило, при поперечном, косом положении плода и реже при головном предлежании.

В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособ­ного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический пово­рот является далеко не безопасной операцией для ребенка. Однако если повторнородящая с плодом небольших размеров, полным раскрытием зева и целыми или только излившимися водами поступает в родовспомогатель­ное учреждение, то ей возможно произвести классический поворот плода на ножку. Эта операция сохраняется в акушерской практике при необходи­мости извлечения второго плода из двойни в случае его поперечного поло­жения. К повороту плода на ножку второго плода из двойни приходится прибегать и при головном предлежании, если вследствие начавшейся гипок­сии необходимо срочно извлечь плод из матки.

При производстве классического поворота плода на ножку чрезвычайно важно учитывать условия и противопоказания.

Условия :

1) полное или почти полное раскрытие маточного зева;

2) подвижность плода;

3) плодный пузырь либо цел, либо только что произошло его вскрытие;

4) размеры плода должны соответствовать разме­рам таза матери.

Противопоказаниями являются:

1) потеря подвижности плода вследствие излитая около­плодных вод - запущенное поперечное положение плода;

2) наличие руб­цовых изменений на матке;

3) угрожающий разрыв матки

4) сужение размеров таза,

5) изменения мягких родовых путей матери, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный миоматозный узел и др.)

Операцию производят только под наркозом, кот. обеспечивает расслабление мышц матери и передней брюшной стенки. Обрабатывают наружные половые органы и влагалище роженицы, которую укладывают на гинекологическое кресло.

Техника: операция имеет 3 этапа:

1 этап – введение руки врача в матку. Выбирают, какую руку вводить. Правило: при 1-й позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) - правой. Для облегчения введения руки в родовые пути левой рукой раздвигают малые половые губы, а правую руку с вытянутыми и собранными вместе пальцами - рука акушера - вводят во влагалище, надавливая на заднюю стенку его. Во избежание травматизации тканей наружных по­ловых органов и влагалища кисть руки вводят в прямом размере входа в таз, затем осторожно продвигают в полость матки. Руку следует вводить вне схватки. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают и руку тут же вводят в матку, чтобы избежать выпадения пуповины. Левую руку перемещают на дно матки снаружи.

Этап II состоит в нахождении ножки. Этому способствует рука, распо­ложенная снаружи, которой при необходимости подводят к дну матки го­ловку и подают тазовый конец к внутренней руке. Обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) - вышележащую. При правильном выборе ножек поворот заканчивается об­разованием переднего вида тазового предлежания. Если обнаружится задний вид, то приходится переводить его в передний.

Для отыскания ножек существует короткий и длинный путь. При ко­ротком пути врач направляет находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки. При длинном пути внутрен­няя рука скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе. Важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстоящим от кисти большим пальцем. Если вместо ножки извлекается ручка, то на нее надевают марлевую петлю и нежно отводят в сторону головки. Ножку захватывают за голень чаще всего кистью, что более удобно в плане дальнейшей манипуляции и менее травматично для плода. При захвате ножки за голень большой палец руки не должен доходить до подколенной ямки, тем более ее сдавли­вать. Реже голень захватывают в области лодыжки II и III пальцем. Последний способ захвата голени может привести к перелому голени при этом рука оперирующего быстро устает. Обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке.

Этап III - непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук. "Внутренней" рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, а затем выводят ее из влагалища, а "наружной" рукой энергично отводят головку к дну матки. Поворот считается закончен­ным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение. Весьма целесообразно проводить ком­бинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

После поворота живого плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец. При мертвом и нежизнеспо­собном плоде роды в дальнейшем могут быть самостоятельными.

При повороте плода на ножку могут возникать осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода: 1) разрыв матки; 2) гипоксия, травма плода, вплоть до его гибели.

Во избежание разрыва матки не следует насильственно преодолевать сопротивление матки при повороте плода Следует углубить наркоз или перейти к операции кесарева сечения. В случае гибели плода показана плодоразрушающая операция.

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец – кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка.

• Поперечное, при этом голова и тазовый конец ребенка определяются на одной горизонтальной линии справа и слева соответственно.
• Косое, если головка ребенка не устанавливается ровно над входом в таз, а расположена правее или левее.
• Тазовое. Выделяют чисто тазовое или смешанное, в любом случае головка ребенка находится у дна матки, ягодицы и ноги – внизу, ближе к выходу из малого таза.

Частота различных осложнений, в том числе тех, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах. Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможно только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Окончательный вариант расположения малыша внутри утробы матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. После 36-ти недель ребенок уже практически не поворачивается.

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери. В зависимости от условий и целей существуют наружный и комбинированный (наружновнутренний).

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемый крупный плод и у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением .

Наружный применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций – по Архангельскому, Виганду и др. Суть во всех случаях одна:

• Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре, и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
• Все манипуляции проводятся снаружи, руками акушера-гинеколога под контролем УЗИ.
• Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом берется за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Проводится при поперечном расположении плода, а также возможна попытка вправления выпавших мелких частей тела ребенка.

Выполняется уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Общие правила проведения для всех видов техник:

• Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
• После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри – ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии на 4-6 см . Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельного рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода:

• Асфиксия плода – нарушение поступления кислорода, питательных веществ, гибель ребенка.
• Угроза или истинный разрыв матки.

В дополнении к основным осложнениями возможно следующее:

• , что чревато острой гипоксией ребенка и другими последствиями.
• Спазмирование внутреннего зева матки, что мешает каким-либо действиям врача и последующему извлечению малыша. Ситуация требует дополнительного введения лекарственных средств для расслабления шейки матки. При неэффективности проводится срочная операция.
• Случайно можно вывести не ножку, а ручку. В этом случае возможно несколько вариантов действий: фиксация ручки и дальнейшая попытка выведения ножки, либо выполнение кесарева сечения.
• Невозможность проведения поворота из-за малой подвижности ребенка.
• Разрыв матки. Это наиболее опасное из возможных осложнений. При этом возникает не только угроза жизни и здоровью плода, но и женщины. Ситуация требует немедленного выполнения операции, часто требуется удаление матки.

Выполнять упражнения для поворота плода можно самостоятельно , но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении.

Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

• Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
• Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены.
• Упражнение 3 . Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять 15-20 минут 2-3 раза в день.

• Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева – на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
• В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону (при первой – правую, при второй – левую), другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправится при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Читайте подробнее в нашей статье о повороте плода.

Читайте в этой статье

Причины, почему так важно правильное положение плода в лоне

Наиболее благоприятным расположением плода в утробе матери считается такое, при котором головка малыша расположена книзу, а тазовый конец ̶ кверху. Любые отклонения повышают вероятность различных осложнений в родах, поэтому существуют методики исправления положений ребенка. Они были разработаны давно, когда частота выполнения кесарева сечения была не очень большой, а сама эта операция часто сопровождалась осложнениями.

Поэтому исправление расположения ребенка считалось более безопасным, нежели оперативное родоразрешение.

Сегодня частота выполнения наружных и тем более внутренних поворотов плода крайне мала. В сложных и нетипичных ситуациях предпочтение отдается выполнению кесарева сечения.

Аномальными считаются следующие расположения плода внутри утроба матери:

Успешные роды при тазовом предлежании еще возможны в ряде случаев, особенно у повторнородящих женщин. Однако частота различных осложнений, которые могут привести к инвалидности будущего ребенка, выше, чем при обычных родах.

Самостоятельное рождение ребенка при косом положении плода возможны только в случае, если головка все-таки выровняется и установится правильно. В остальных случаях рождение живого и здорового малыша невозможно без врачебного вмешательства.

Поперечное (также возможно косопоперечное) положение никогда не заканчивается успешно самостоятельно. Ребенок погибает, а при неоказании медицинской помощи высок риск летального исхода и для женщины.

Мнение эксперта

Окончательный вариант расположения малыша внутри утроба матери можно уже установить ближе к 35-36-ой неделе. До этого момента ребенок может активно менять свои позиции даже несколько раз в день. Вероятность этого после 36-ти недель намного ниже, хотя и есть.

Что означает акушерский поворот плода?

Акушерский поворот плода предполагает изменение положения ребенка при его нахождении еще внутри утробы матери.

Выполняется манипуляция при поперечном и косом положении плода, наружный поворот показан также при тазовом расположении ребенка.

В современной медицине чаще выполняется при поперечном расположении второго плода из двойни. В зависимости от условий и целей существуют наружный, и комбинированный (наружновнутренний) поворот плода.

Ограничениями для выполнения любого вида манипуляции является наличие рубцовых изменений на матке (например, после кесарева сечения или удаления миомы), угроза разрыва матки, предполагаемо крупный плод и узкий таз у женщины, осложнения аномальных положений плода (если есть выпадение его верхних или нижних конечностей).

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Сегодня любые из акушерских поворотов плода применяются крайне редко и заменяются выполнением кесарева сечения.

Наружный

Применяется также при тазовом расположении ребенка, если выполнение физических упражнений не привели к самостоятельному исправлению ситуации. Существует несколько модификаций: по Архангельскому, Виганду и другие. Суть во всех случаях одна и заключается в следующем:

• Проводится на сроке 35-36 недель при целом плодном пузыре и если нет угрозы преждевременных родов, а также других противопоказаний.
• Все манипуляции проводятся снаружи руками акушера-гинеколога под контролем ультразвукового исследования при необходимости.
• Накануне опорожняется мочевой пузырь и прямая кишка, женщина укладывается на твердую кушетку.
• Одной рукой врач определяет головку ребенка и захватывает ее рукой по возможности сильно, другой таким же образом захватывает за тазовый конец. Затем проводятся поступательные движения для перемещения частей тела малыша в правильные позиции.

Для того, чтобы избежать повторения смещения плода внутри утробы женщины, проводится его фиксация с помощью специального эластичного бинта в области низа живота. Так уменьшается горизонтальный размер и увеличивается вертикальный, что противодействует перевороту ребенка. В некоторых случаях рекомендуется бинтование всего живота простынями или марлями.

Смотрите в этом видео о том, как проводят наружный акушерский поворот плода:

Комбинированный поворот (одновременно наружный и внутренний) на ножку

Проводится при поперечном расположении плода, а также возможна попытка вправления выпавших мелких частей тела ребенка.

Выполняется комбинированный поворот плода уже в родах, для этого он переводится в положение на ножку и затем извлекается. Обязательным условием является полное открытие маточного зева и соответствие размеров таза женщины и ребенка. Существует несколько техник выполнения одновременно наружного и внутреннего поворота плода на ножку, однако общие правила следующие:

• Одна рука врача (обычно, правая) заводится в полость матки после вскрытия плодного пузыря. Другая устанавливается на живот роженицы и отыскивает другую крупную часть тела ребенка (лучше всего голову) для того, чтобы затем помогать поворачивать ребенка.
• Рукой, которая введена в полость матки, необходимо отыскать ножку ребенка.
• После того, как снаружи зафиксирована головка, а внутри ̶ ножка, необходимо провести поворот ребенка и последующее его извлечение за тазовый конец.

Если плод уже погиб и находится в поперечном положении, данную методику можно применять при неполном открытии зева на 4-6 см. Однако после выведения ножек из полости матки используется выжидательная тактика до момента самостоятельно рождения остальных частей тела ребенка.

Возможные осложнения акушерского поворота при поперечном положении плода

Из-за того, что подобные повороты плода при поперечном или косом его положении чреваты серьезными осложнениями, применяются данные методики крайне редко и в старых акушерских школах. Среди возможных последствий можно выделить следующие:

• Асфиксия плода ̶ нарушение поступления е нему кислорода и питательных веществ. Может привести даже к гибели ребенка.
• Отслойка плаценты. Ситуация требует немедленного выполнения кесарева сечения.
• Угроза или истинный разрыв матки. Также необходимо прекращение любых действий и срочная операция для спасения женщины.

В дополнении к основным осложнениям при использовании комбинированной методики возможно следующее:

Безопасные упражнения для поворота плода в правильное положение

Помимо методик, которые используют врачи, существуют совершенно безопасные упражнения для стимуляции самостоятельного поворота плода в правильное положение. Однако эффективность их ниже.

Выполнять подобные упражнения можно самостоятельно, но рекомендации врача желательны. В некоторых случаях (при патологии расположения плаценты, угрозе родов) и от них следует воздержаться. Начинать выполнять их следует ближе к 34-35-ой неделе, если малыш к этому времени остается в неправильном положении. Продолжать их следует только при условии хорошего самочувствия беременной. Обычно эффект, если он все-таки прогнозируется, наступает на первой неделе.

Варианты упражнений для самостоятельного поворота плода при его тазовом положении:

• Упражнение 1. Нужно лечь на тот бок, где определяется головка малыша. Лучше, если поверхность более жесткая. Так необходимо провести 10 минут, после чего повернуться на другой бок еще на 10 минут. Так делать 3-4 раза 2-3 раза в день.
• Упражнение 2. Нужно лечь на жесткую поверхность и приподнять ноги и таз на 20-30 см выше уровня головы. Так полежать 10-15 минут и повторять несколько раз в день. Если при этом женщина чувствует недомогание, головокружение, затруднение дыхания, следует отказаться от данного упражнения. Это признаки сдавления нижней полой вены в таком положении.
• Упражнение 3. Нужно принять коленно-локтевую позу (сделать упор на колени и локти), при этом живот будет как бы отвисать вниз. Постоять так нужно 15-20 минут также 2-3 раза в день.

Если ребенок занял поперечное положение, рекомендуется следующее упражнение:

• Нужно лечь на бок, противоположный расположению головки ребенка. Если она слева ̶ на правую сторону и наоборот. Ноги нужно прижать к себе и провести так 5 минут.
• Сделать глубокий вдох и перевернуться на другой бок, провести так 5 минут.
• В каждой позиции плода нужно дополнительно отводить ногу в сторону, другая в это время остается согнутой. Сделать глубокий вдох.

Смотрите в этом видео о комплексе упражнений для коррекции тазового предлежания плода:

Насколько эффективны процедура

Сказать однозначно, насколько будут эффективны те или иные мероприятия по повороту плода, сложно. Перед проведением любых из них следует убедиться в том, что нет противопоказаний и ограничений к их проведению.

Если же неправильное расположение связано с какими-то объективными причинами (например, при короткой пуповине плода, при тазовых экзостозах костей в тазу, при многоплодной беременности), то оно не исправиться при помощи обычных упражнений, а наружный и внутренний повороты чреваты серьезными осложнениями.

Поворот плода при его неправильном расположении можно осуществлять с помощью легких и безопасных гимнастических упражнений, а также с помощью специальных манипуляций. Если первые можно практиковать самостоятельно, то все другие может проводить только врач в условиях клиники на случай развития осложнений.

Рисунок: Поворот при недостаточном открытии. Зев открыт на 2 пальца. В матку введены указательный и средний пальцы, которые отодвигают головку.

Рисунок: То же. Захвачена ножка у лодыжки. Предстоит низведение ножки.

Рисунок: То же. Петля из тесьмы для облегчения низведения ножки.

Грубейшей ошибкой считается попытка дальнейшего извлечения плода после выведения ножки. Такая попытка может стоить матери жизни. Мы возражаем даже против подвешивания груза к выведенной ножке, так как форсированное родоразрешение может вызвать опасные и значительные разрывы шейки матки, особенно при рождении последующей головки.
Осложнения. Поворот при неполном открытии шейки матки опасен и для матери и для плода.
Так как этот поворот производят при placenta praevia, то осложнения могут возникать не только в связи с операцией, но и с этой патологией: возможны обильные кровопотери, разрывы разрыхленной шейки с последующим кровотечением, смерть от воздушной эмболии и инфекции. Материнская и особенно детская смертность при операции раннего поворота значительна, вследствие чего операция эта в современном акушерстве применяется редко.
Причины детской смертности при всех видах поворота заключаются в преждевременном отделении последа, в аспирации околоплодных вод вследствие рефлекторных раздражений, идущих со стороны извлеченной конечности плода, и в недоношенности значительной части плодов.