Лобное предлежание плода. Лобное предлежание

Тазовое предлежание плода Находясь в матке, плод в течение беременности неоднократно меняет свое положение. В последние недели ребенок поворачивается и занимает наиболее удобную для родов позицию, головкой к выходу. Однако примерно в 3–5 % случаев он лежит ножками вниз

Власть запретного плода Есть продукты, употреблять которые в пищу для вас нежелательно, но не стоит воспринимать их как «вредные». Если считать какой-либо продукт вредным, он может обрести власть запретного плода. И тогда произойдет мистическая, но в действительности

Развитие эмбриона и плода Первый месяц внутриутробного развития – это период наиболее интенсивного роста в жизни организма: по сравнению с зиготой эмбрион увеличивается в 10 000 раз.1-я неделя. Яйцо, образовавшееся после оплодотворения, перемещается из маточной трубы к

Переднеголовное предлежание Выявить переднеголовное предлежание плода возможно при влагалищном исследовании: одновременно прощупываются большой и малый роднички, причем они располагаются на одном уровне или большой родничок несколько ниже, а малый несколько выше.

Лицевое предлежание Причины возникновения такого вставления головки такие же, что и при других разгибательных вставлениях (узкий таз, асимметричное сокращение правой и левой половин матки, понижение ее тонуса). Различают первичное и вторичное предлежание. Первичное

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной

Предлежание плаценты Предлежанием плаценты называется неправильное прикрепление плаценты в матке, когда вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент, нижний полюс плодного яйца, располагается частично или полностью на предлежащей части

Образование указанного предлежания вызвано спецификой организмов зародыша и будущей мамы. По этой причине предлежащая часть эмбриона неправильно располагается над отверстием в малый таз.

Материнские причины следующие:

• матка отягощена многоплодным вынашиванием, неоднократными родами, избытком амниотической жидкости;
• матка имеет неправильную форму (форму седла, наличие двух рогов);
• наличие перегородки в маточной полости;
• опухоль доброкачественная.

К эмбриональным причинам относятся такие:

• небольшие или очень крупные габариты головки зародыша (недоношенный эмбрион, уменьшенный череп, водянка головного мозга, отсутствие некоторых отделов головного мозга);
• опухоли шеи и щитовидной железы.

Разогнутая головка зародыша зачастую имеет место при клиническом несоответствии габаритов головы и таза. Несоответствие же возможно в случае узких тазов, больших эмбрионов, опухолей костей и мягких тканей малого таза. Биологический механизм родов при всех разновидностях разгибательного предлежания обладает общими особенностями: роды при всех разновидностях разгибательного вставления возможны лишь в случае образования заднего вида. Это имеет огромное значение при родах в случае лицевого вставления.

Переднеголовное предлежание

Данная разновидность предлежания зачастую имеет место в ситуациях с плоским тазом (прямые размеры плоскостей таза уменьшены, а поперечные - нормальные). Головка в указанных случаях долго находится над отверстием в малый таз швом в форме стрелы в поперечном размере, малый и большой роднички располагаются на одинаковом уровне. В случае разгибания головки зародыша по причине адаптивных движений (начальный момент биологического механизма родов) большой родничок будет основной точкой, опускаясь в малый таз первым. Крупная часть головы в этой ситуации будет отвечать окружности по ее прямому размеру (0,12 м). Опухоль при родах возникает в районе большого родничка, головка обретает при этом форму башни.

В случае перехода из широкой зоны малого таза в узкую происходит внутренний поворот головы (следующий момент биологического механизма родов), который заканчивается в плоскости выхода из таза малого с формированием заднего вида. Различительными чертами на предлежащей части в указанном случае являются шов в форме стрелы и сегмент лобного шва. На области предлежания формируется первая фиксирующая точка (между нижним концом лобковой кости и переносицей). Благодаря исторгающим силам, идущим вдоль оси позвоночника, поступательное движение затылочной области головки продолжается. По причине этого возникает третий момент биологического механизма родов - собственно сгибание головки. Данный момент отвечает появлению большого родничка и макушечных бугорков. Прорезыванию головки прямым размером (окружность - 0,34 м) часто сопутствует повреждение мягких тканей родильного канала и самой головки.

Когда головка проходит плоскость выхода малого таза, переносица вываливается из-под лобка;затылочная же область головки закрепляется возле верхушки копчиковой кости или в месте соединения копчика с крестцом, формируя вторую фиксирующую точку с подзатылочным углублением. Происходит четвертый момент биологического механизма родов - головка разгибается. Это отвечает рождению из-под лобка лица малыша. Заключительный момент биологического механизма родов - это внутренний поворот плеча (отличий от такого же поворота при затылочном вставлении не наблюдается).

Родовой процесс при данном виде предлежания является весьма длительным, даже если размеры эмбриона и таза нормальные. Необходима значительная конфигурация головки и активные роды. Чтобы диагностировать переднеголовное вставление, одних лишь методов внешнего акушерского обследования будет недостаточно. Тем не менее, посредством 3-й и 4-й техник Леопольда изредка определяется уровень разгибания головки. Если шейка матки раскрыта достаточно, а зародышевый пузырь отсутствует, то для диагностики больше всего подходит внутреннее акушерское обследование. Поводом для диагностики данного вставления является наличие большого родничка и без проблем прощупываемого шва в форме стрелы, расположенных на главной оси таза. Роды в переднеголовном вставлении у пациенток с нормальными габаритами таза и зародыша, с не отягченной акушерской историей болезни и частой родовой деятельностью ведутся через привычные родовые пути с выжиданием. Если акушерская история болезни отягчена и присутствуют даже незначительные отклонения от нормального родового процесса, то при родах прибегают к кесареву сечению.

Лобное предлежание

Огромная опасность при родах присутствует в случае лобного предлежания. Данный вид является пограничным между лицевым и переднеголовным. Спонтанные роды при этом происходят в единичных случаях: либо недоношенным с небольшим весом тела, либо умершим эмбрионом с признаками самораспада. Лобное предлежание возникает по тем же причинам, что и остальные разгибательные предлежания. Большая часть отвечает большому косому размеру головы (0,135 м, окружность - 0,39-0,41 м). Начальным моментом биологического механизма родов также является разгибание головы плода. Главная точка - центр лобного шва, который первым проникает в плоскость отверстия в малом тазу. На шве формируется родовая опухоль;головка же обретает форму пирамиды.

Следующим моментом биологического механизма родов является внутренний поворот головки (завершается на дне таза образованием заднего вида). Формирование первой фиксирующей точки происходит между нижним концом лобка и верхней челюстью эмбриона. Производится третий момент биологического механизма родов, а именно сгибание головы. Процесс появления головки похож на вышеуказанный процесс при переднеголовном вставлении. Вторая фиксирующая точка и четвертый момент биологического механизма родов также аналогичные. Плечо появляется так же, как и при затылочном вставлении.

Чрезвычайно важна вовремя проведенная диагностика лобного вставления, так как даже если таз имеет нормальные размеры, то рождение живого эмбриона через привычные родовые пути нереально. Причина - превышение большим косым размером головы, которым осуществляется предлежание, всех остальных размеров в тазу малом. Поэтому, чтобы предотвратить травмы у матери в процессе образования лобного вставления, требуется немедленное разрешение родами посредством кесарева сечения. Если эмбрион погибает, то роды заканчиваются операцией по разрушению плода.

Базируется диагноз лобного вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследования, прослушивания органов и ультразвукового осмотра зародыша в матке. При проведении внешнего акушерского обследования 3-я и 4-я техники Леопольда дают возможность определить подбородок как выступающую и острую область на головке;с обратной стороны - как углубление между спиной и затылком эмбриона. Биение сердца зародыша лучше прослушивается со стороны грудины. Посредством внутреннего акушерского обследования можно прощупать надбровные дуги, спинку носа, лобный шов и переносицу эмбриона.

Лицевое предлежание

Самым безопасным видом является лицевое вставление. При нем вертикальный размер головки (большая часть при лицевом вставлении) соответствует малому косому размеру головы зародыша (0,095 м). Главной точкой является подбородок. Данный вид предлежания распознается по вертикальной черте лица, когда ее можно прощупать. Биологический механизм родов при лицевом вставлении является зеркальным отражением такового при затылочном вставлении. Начальный момент (разгибание головки) выполняется над отверстием в малый таз, доходит до дна таза, после чего главной точкой становится подбородок эмбриона. Следующий момент (внутренний поворот) заканчивается на дне таза формированием заднего вида (по спине).

При повороте в задний вид формируется фиксирующая точка между подъязычной костью и нижним концом лобка, вокруг которого производится сгибание головы (следующий момент биологического механизма родов). Необходимо помнить и о регулярных повреждениях тканей промежности, поскольку размер прорезающейся головки близок к большому косому. Внутренний поворот плеч и внешний поворот головки (четвертый момент биологического механизма родов в случае лицевого вставления) такой же, как и при остальных разновидностях. Базируется диагноз лицевого вставления на результатах внешнего и внутреннего акушерского обследований и на результатах УЗИ. Также довольно распространено и исследование рентгеном.

Важное значение имеет и дифференциальная диагностика лицевого и сугубо ягодичного вставления. В случае лицевого вставления высота стояния низа матки отвечает периоду вынашивания;в случае тазовых вставлений она чуть побольше. Внизу матки в случае лицевого вставления имеется большая неплотная часть, а в случае тазовых - круглую плотную смещающуюся головку. В случае лицевого вставлении над отверстием в малый таз на ощупь определяются затылок и подбородок зародыша. Внутреннее акушерское обследование при лицевом вставлении позволяет определить лицевую черту и подбородок. Диагностика дополняется прощупыванием подбородка и неба. В случае ягодичного вставления можно отыскать верхушку копчиковой кости и складку между ягодицами. Палец в анус вводить недопустимо по причине высокого риска повреждения промежности зародыша.

Разрешение родов привычным путем допустимо только при формировании заднего вида. Роды ведутся с выжиданием. Если наблюдаются незначительные осложнения, допустим, преждевременный разрыв зародышевого пузыря, слабость при родах, то производится кесарево сечение. Образование переднего вида не допускается, необходимо немедленное разрешение родов посредством кесарева сечения, поскольку если в переднем плане головка на дне таза разогнута, то в последующем поступательное движение с разгибанием нереальны (головка уже разогнута на пределе!) и возможны смерть эмбриона и разрыв матки.

Беременной женщине за девять месяцев вынашивания малыша приходится часто слышать о предлежании плода. О нем говорят акушеры-гинекологи на осмотре, специалисты ультразвуковой диагностики. О том, каким оно бывает и на что влияет, мы расскажем в этом материале.

Что это такое?

В течение беременности малыш неоднократно меняет свое положение в утробе матери. В первом и втором триместре ребенок имеет достаточно много свободного места в матке, чтобы переворачиваться, кувыркаться и занимать самые разнообразные позиции. Предлежание плода на этих сроках озвучивается лишь как факт и не более того, никакой диагностической ценности эта информация не имеет. Но в третьем триместре все меняется.

У малыша становится мало места для маневров, к 35 неделе беременности устанавливается постоянное расположение в матке и переворот становится весьма маловероятным . В заключительной трети срока гестации очень важно, какое положение занят малыш – правильное или неправильное. От этого зависит выбор тактики родоразрешения и вероятный риск развития осложнений как для матери, так и для ее малютки.

Говоря о предлежании, важно понимать, о чем именно идет речь. Давайте попробуем разораться в терминологии. Предлежание плода – это отношение крупной части плода к выходу из полости матки в область малого таза. Малыш может быть повернутым к выходу либо головкой, либо ягодицами, либо находиться в косом положении, поперек матки.

Положением плода называют отношение расположения продольной оси тела малютки к аналогичной оси маточной полости. Кроха может располагаться продольно, поперечно или наискосок. Нормой считается продольное положение. Позицией плода называется отношение его спинки к одной из стенок матки – левой или правой. Видом позиции считается отношение спинки к задней или передней стенке матки. Членорасположением называют отношение ручек, ножек, головы малютки по отношению к его собственному телу.

Все эти параметры определяют позу крохи, и ее обязательно учитывают принимая решение о том, каким способом предстоит рожать женщине – естественным, естественным со стимуляцией или путем кесарева сечения. Повлиять на это решение может отклонение от норм в любом из перечисленных параметров, но решающим обычно является все-таки предлежание.

Виды

В зависимости от того, какая часть тела ближе всего располагается (прилегает) к выходу из матки в малый таз (а это начало пути малыша при рождении), различают несколько видов предлежания:

Тазовое

Примерно у 4-6% беременных женщин малыш располагается к выходу попой или ножками. Полным тазовым предлежанием называется такое положение в матке, при котором малыш нацелен в сторону выхода ягодицами. Его еще называют ягодичным. Ножным считается такое предлежание, при котором в сторону выхода «смотрят» ножки ребенка – одна или обе. Смешанным (комбинированным или неполным) тазовым предлежанием считается такое положение, при котором к выходу прилегают и ягодицы, и ножки.

Бывает также коленное предлежание, при котором к выходу прилегают согнутые в коленных суставах ножки малыша.

Тазовое предлежание считается патологией. Оно может быть очень опасно и для матери, и для ребенка. Наиболее часто встречается ягодичное предлежание, при нем прогнозы более благоприятны, чем при ножном, особенно при коленном.

Причины, по которым малыш занимает тазовое предлежание, могут быть различными, и далеко не все они очевидны и понятны для медиков и ученых. Считается, что головкой вверх и попой вниз чаще всего располагаются дети, чьи мамы страдают патологиями и аномалиями строения матки, придатков, яичников. Женщины, которые перенесли много абортов и хирургических выскабливаний полости матки, дамы с наличием рубцов на матке, часто и много рожающие – тоже в группе риска.

Причиной тазового предлежания может быть хромосомное нарушение у самого ребенка, а также аномалии строения его центральной нервной системы – отсутствие головного мозга, микроцефалия или гидроцефалия, нарушение строения и функций вестибулярного аппарата, врожденные пороки развития опорно-двигательной системы. Из двойни один малыш тоже может принять положение сидя, и опасно, если этот малыш лежит первым к выходу.

Маловодие и многоводие, короткая пуповина, обвитие, мешающие развороту крохи, низкое предлежание плаценты – все это дополнительные факторы риска.

Головное

Головное предлежание считается правильным, предусмотренным в качестве идеального для ребенка самой природой. При нем к выходу в малый таз женщины прилегает головка малютки. В зависимости от позиции и вида позиции ребенка различают несколько видов головного предлежания. Если кроха повернут к выходу затылком, то это затылочное головное предлежание. Первым на свет появится именно затылок. Если малыш расположен к выходу в профиль, это переднетеменное или височное предлежание.

При таком положении роды обычно протекают чуть сложнее, ведь этот размер более широкий и по половым путям женщины при таком положении головке продвигаться немного труднее.

Лобное предлежание – наиболее опасное. При нем малыш «пробивает» себе дорогу лбом. Если малыш повернут к выходу личиком, это значит, что предлежание называется лицевым, именно лицевые структуры крохи появятся на свет первыми. Безопасным для матери и плода в родах считается затылочный вариант головного предлежания. Остальные виды – разгибательные варианты головного предлежания, нормальными их считать довольно трудно. При прохождении по родовым путям, например, при лицевом предлежании, существует вероятность травмирования шейных позвонков.

Также головное предлежание может быть низким. О нем говорят на «финишной прямой», когда живот «опускается», малыш прижимается головкой к выходу в малый таз или частично выходит в него слишком рано. В норме этот процесс протекает в течение последнего месяца до родов. Если опущение головки происходит раньше, беременность и предлежание также считаются патологическими.

В головном предлежании обычно к 32-33 неделе беременности расположены до 95% всех малышей

Лобное предлежание

Головное предлежание

Поперечное

И косое, и поперечное положение тела малыша в матке, характеризующееся отсутствием как таковой предлежащей части, считаются патологическими. Такое предлежание встречается редко, только 0,5-0,8% всех беременностей протекают при таком осложнении. Причины, по которым малыш может расположиться поперек матки или под острым углом к выходу в малый таз, также достаточно трудно систематизировать. Они не всегда поддаются разумному и логичному объяснению.

Косое предлежание

Поперечное

Чаще всего поперечное положение плода свойственно женщинам, беременность которых протекает на фоне многоводия или маловодия. В первом случае малыш имеет слишком большое пространство для перемещений, во втором его двигательные возможности существенно ограничены. Часто рожавшие женщины страдают перерастянутостью связочного аппарата и мышц матки, которые не обладают достаточной эластичностью, чтобы фиксировать положение плода даже на больших сроках беременности, ребенок продолжает менять положение тела.

Нередко поперечно располагается плод у женщин, имеющих миому матки, ведь узлы мешают ребенку расположиться нормально. У женщин с клинически узким тазом малыш часто не может зафиксироваться в правильном положении.

Многоводие

Диагностика

До 30-32 недели диагностика предлежания плода смысла не имеет. Но на этом сроке сделать выводы о том, какой частью тела малыш прилегает к выходу из матки, может акушер-гинеколог на обычном наружном осмотре. Обычно при неправильном положении малыша в материнской утробе высота стояния дна матки превышает нормы (при тазовом) или отстает от норм (при поперечном предлежании).

При поперечном расположении малютки живот выглядит асимметричным, как регбийный мяч. Такое положение без труда можно определить самостоятельно, просто встав в полный рост перед зеркалом.

Сердцебиение ребенка при неправильном положении прослушивается в районе пупка матери. При пальпации в нижней части матки не определяется плотной округлой головки. При тазовом предлежании она прощупывается в районе дна матки, при поперечном – в правом или левом боку.

Доктор для уточнения информации также использует влагалищный осмотр. Неоспоримым подтверждением диагноза является проведенное ультразвуковое сканирование (УЗИ). При нем определяют не только точное положение, позицию, предлежание, позу, но и вес плода, рост и другие параметры, необходимые для более тщательного выбора способа родоразрешения.

Возможные осложнения

От осложнений в родах и во время вынашивания ребенка никто не застрахован, даже если малыш расположен на первый взгляд правильно. Однако наиболее опасными считаются тазовое и поперечное предлежание.

Главная опасность тазового предлежания плода кроется в вероятности преждевременных родов. Такое происходит примерно в 30% беременностей, при которых малыш располагается в животе у мамы головкой вверх. Очень часто у таких женщин происходит преждевременное излитие околоплодных вод, оно носит стремительный характер, вместе с водами нередко выпадают части тела малыша – ножка, ручка, петли пуповины. Все эти осложнения могут привести к серьезной травме, которая может сделать малыша инвалидом с рождения.

В начале родов у женщин с тазовым предлежанием достаточно часто развивается слабость родовых сил, схватки не приносят желаемого результата – шейка не раскрывается или раскрывается очень медленно. В родах существует риск запрокидывания головки или ручек ребенка, травм шейного отдела позвоночника, головного и спинного мозга, отслойки плаценты, наступления острой гипоксии, которая может привести к гибели ребенка или тотальным нарушениям работы его нервной системы.

Для роженицы тазовое положение плода опасно тяжелыми разрывами промежности, матки, возникновением массированного кровотечения, травмами таза.

Достаточно часто тазовое предлежание сочетается с обвитием пуповиной, гипоксией плода, патологиями плаценты. Детки в тазовом предлежании нередко имеют меньшую массу тела, они гипотрофичны, имеют нарушения обмена веществ, страдают врожденными пороками сердца, патологиями желудочно-кишечного тракта, а также почек. К 34 неделе беременности, если малыш не принимает правильного положения, замедляются и нарушаются темпы развития некоторых структур головного мозга ребенка.

Если малыш расположен в головном предлежании затылком к выходу продольно, никаких осложнений возникнуть не должно ни во время беременности, ни в процессе родов. Другие варианты головного предлежания могут стать причиной затруднений в родах, ведь головке будет сложнее продвигаться по родовым путям, ее разгибание произойдет не в сторону крестца матери, что может привести к гипоксии, слабости родовых сил. В этом случае, если возникают опасения за жизнь ребенка, врачи применяют наложение щипцов. Само по себе оно вызывает немало вопросов, ведь количество родовых травм, полученных детьми после наложения акушерских щипцов, очень велико.

Обвитие пуповиной

Наложение щипцов

Наиболее неблагоприятны прогнозы при лобном предлежании. Оно увеличивает вероятность разрывов матки, ее шейки, появления свищей, гибели самого малыша. Почти все виды головного предлежания могут быть допущены до естественных родов, кроме лобного. Низкое головное предлежание чревато родами раньше срока, и в этом кроется его основная опасность.

Не обязательно эти роды будут осложненными или тяжелыми, но нервная система малыша может не успеть дозреть до самостоятельной жизни вне материнского живота, как порой не успевают дозреть его легкие.

Опасность поперечного предлежания заключается в том, что естественные роды вряд ли можно осуществить без тяжелых отклонений. Если косое положение малыша еще как-то можно попытаться скорретировать уже в процессе родов, если оно все-таки ближе к головному, то полное поперечное коррекции практически не подлежит.

Последствиями таких родов может стать тяжелая травма опорно-двигательного аппарата малыша, его конечностей, тазобедренной области, позвоночника, а также головного и спинного мозга. Эти травмы редко носят характер вывиха или перелома, обычно это более серьезные поражения, которые по сути делают ребенка инвалидом.

Часто дети в поперечном предлежании испытывают хроническую гипоксию по время беременности, длительное кислородное голодание приводит к необратимым изменениям в нервной системе и развитии органов чувств – зрения, слуха.

Каким способом рожать?

Этот вопрос решается обычно на 35-36 неделе беременности. Именно к этому сроку, по меркам медиков, любое неустойчивое положение плода в материнской утробе становится устойчивым и постоянным. Конечно, бывают единичные случаи, когда уже большой плод буквально за несколько часов до родов меняет неправильное положение тела на правильное, но рассчитывать на такой исход по меньшей мере наивно. Хотя в лучшее рекомендуется верить и самой беременной, и ее докторам.

На выбор тактики родоразрешения влияет множество факторов. Врач учитывает размеры таза будущей мамы – если головка плода, по данным УЗИ, больше, чем размеры таза, то с большой долей вероятности женщине будет предложено плановое кесарево сечение при любом предлежании плода. Если плод крупный, то это является поводом для назначения планового кесарева сечения при тазовом и поперечном предлежании, а иногда и при головном, все зависит от того, какой вес «пророчат» крохе специалисты ультразвуковой диагностики.

Незрелая шейка матки также может являться поводом для назначения кесарева сечения вне зависимости от предлежания. Кроме того, врачи стараются не рисковать и сделать операцию женщинам, забеременевшим в результате ЭКО, – у них роды могут преподнести массу неприятных сюрпризов.

При тазовом предлежании естественные роды возможны, если плод не крупный, родовые пути достаточно широкие, размеры таза позволяют попе ребенка, а потом и его головке беспрепятственно пройти. Естественные роды разрешают женщинам с полным ягодичным предлежанием, и также иногда при смешанном предлежании. Если у ребенка малый вес, есть признаки гипоксии, обвитие, рожать не разрешат.

При ножном предлежании или коленном его варианте оптимальным способом проведения родов считается операция кесарева сечения. Она позволит избежать родовых травм у ребенка и кровотечений у матери.

При лобном головном предлежании врачи также стараются назначить кесарево сечение, чтобы не рисковать жизнью и здоровьем малыша. Если в неправильном положении находится один из двух малышей при многоплодной беременности, также рекомендуется кесарево сечение, особенно если сидит или лежит поперек матки малыш, который начнет рождаться первым. При поперечном и косом предлежаниях чаще всего стараются назначать плановое кесарево сечение. Естественные роды очень опасны.

Кесарево сечение в плановом режиме обычно проводят на 38-39 неделе беременности, не дожидаясь начала спонтанных родов. Центральное значение в выборе способа возлагается на индивидуальные особенности женского организма, на анатомические особенности ее малыша. Универсальной системы оценки рисков не существует. Нюансов может быть столько, что учесть их будет под силу только опытному врачу.