Хроническая плацентарная недостаточность в стадии компенсации. Лечение плацентарной недостаточности

К сожалению, далеко не все беременные женщины в течение 9 месяцев наслаждаются своим «интересным» положением. Некоторым будущим мамам, чтобы сохранить ребенка, приходится лежать на поддержке или несколько раз в неделю посещать женскую консультацию. Например, при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) требуется постоянный контроль гинеколога, потому как это состояние может спровоцировать кислородное голодание у плода. Более подробно о ФПН при беременности мы расскажем далее.

Отметим, что фетоплацентарная недостаточность в различной степени диагностируется у каждой третьей будущей мамы, поэтому данная проблема весьма актуальна. При ФПН у беременной женщины происходят структурные изменения и нарушения функций плаценты, что вызывает гипоксию у плода и отрицательно сказывается на его развитии.

Медики разделяют фетоплацентарную недостаточность по срокам беременности, по своему течению, по степени тяжести и по виду нарушений плода. Рассмотрим каждую из категорий детально.

ФПН по срокам

Первичная фетоплацентарная недостаточность диагностируется при нарушении прикрепления и строения плаценты до 4 месяцев беременности. Чаще всего возникает на фоне гормональных нарушений, изменений матки, ранних абортов.

Вторичная фетоплацентарная недостаточность возникает при полностью сформированной плаценте на сроке после 4 месяцев. Причинами ее становится , воспалительные изменения в структуре плаценты при инфекционных заболеваниях.

ФПН по своему течению

Фетоплацентарная недостаточность может проходить в острой и хронической форме. В первом случае преждевременная отслойка плаценты возникает из-за резкого нарушения плацентарно-маточного кровотока, во втором — изменения проходят постепенно.

ФПН по виду нарушений развития плода

Компенсированная форма фетоплацентарной недостаточности не оказывает негативного воздействия на плод, поэтому он развивается нормально. Субкомпенсированная ФПН характеризуется отставанием роста плода. Декомпенсированная ФПН — плод отстает в развитии на месяц и более, наблюдаются сильные нарушения сердцебиения, высока вероятность гибели ребенка.

ФПН по степени тяжести нарушений

Первая степень характеризуется нормальным кровотоком в артериях пуповины, но могут наблюдаться нарушения в кровотоке матки. Первая «б» степень свидетельствует о патологии кровотока в артериях пуповины. Вторая степень диагностируется при нарушениях в пуповинных и маточных артериях. Третья — достигнуты критические значения в артериях пуповины.

Причины ФПН

Существует ряд факторов, которые провоцируют фетоплацентарную недостаточность при беременности:

серьезные хронические заболевания будущей мамы: патология щитовидной железы, порок сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма;
инфекции дыхательных путей, венерические и вирусные заболевания;
осложненное течение беременности ( , резус-конфликт, гестоз);
неправильное прикрепление плаценты;
патология матки ( , миома, хронический эндометрит);
аборты, самопроизвольные выкидыши;
стрессы и переутомление;
курение при беременности;
плохая экология и условия жизни;
возраст женщины: после 35 лет и до 18 лет.

Диагностика и лечение ФПН

Фетоплацентарную недостаточность диагностируют только с помощью специальных исследований. Однако женщины, которые столкнулись с подобной патологией, отмечают, что основным признаком ФПН является сначала чрезмерная активность малыша, а потом снижение количества его шевелений.

Отсутствие роста живота в динамике, несоответствие высоты маточного дна сроку беременности — тоже являются признаками ФПН. Диагностика фетоплацентарной недостаточности осуществляется при помощи УЗИ, а также допплерографом и кардиотокографом.

К сожалению, лекарственных средств, позволяющих мгновенно излечить ФПН, не существует. Главной целью терапии является улучшение газообмена, восстановление маточно-плацентарного кровообращения и нормализация тонуса матки. Из медикаментозных препаратов могут назначаться Курантил, Актовегин, Гинипрал, капельницы с магнезией.

Тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности требуют незамедлительного интенсивного лечения в условиях стационара. Лечение проводится в течение месяца с последующим наблюдением врача на протяжении 6-8 недель.

Специально для - Ира Романий

Фетоплацентарная недостаточность при беременности (ФНП) встречается у 7 из 10 будущих матерей. Пугающая статистика связана со многими причинами, так как это патологическое состояние имеет мультифакторную этиологию. Как подчеркивают гинекологи, подобная проблема может появиться в любом триместре. Под термином ФНП подразумевают ряд нарушений в системе «мать-плацента-плод».

Общие сведения

Женский организм, вынашивая ребенка, многопланово изменяется. В норме к 15–16 неделе формируется «детское место» – плацента. Этот орган существует только на протяжении беременности, служит связующим звеном между матерью и плодом. Значение плаценты трудно преувеличить:

Осуществляет приток кислорода, выводит углекислый газ;
Поставляет питательные вещества и выводит «отходы»;
Защищает от инфекций;
Вырабатывает активные вещества, необходимые для роста и развития плода.

Таким образом, любые патологические изменения в плаценте наносят вред будущему малышу.

Суть ФНП заключается в нарушении кровообращения в той части организма, где происходит созревание плода.

Характер и течение патологии зависят от возраста и состояния здоровья женщины. Врачебная практика свидетельствует о том, что чаще всего ФНП развивается у юных девушек (до 17 лет) и зрелых женщин (после 35 лет). В 20 % случаев плацентарная недостаточность приводит к самопроизвольному аборту и гибели плода из-за гипоксии (кислородное голодание), в 10 % – к тому, что ребенок рождается с физическими и умственными отклонениями.

Природа происхождения ФНП

Эксперты заявляют, что причиной фетоплацентарной недостаточности может стать практически любое заболевание будущей роженицы. Инфекционные болезни служат источником опасности, так как микробы и вирусы могут пагубно воздействовать на «детское место». При наличии у беременной анемии недостаток железа приводит к ухудшениям кровотока. Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы провоцируют поражение плаценты за счет образования микротромбов.

К негативным факторам, влияющим на развитие ФНП, относятся:

Анатомические аномалии матки;
Многоплодную беременность;
Астму;
Диабет и другие эндокринные болезни;
Почечную недостаточность;
Токсикозы;
Миомы матки;
Несовпадение резус-фактора женщины и плода.

Опасность многократно возрастает, если будущая мать перенесла аборты и ЗППП, имеет вредные привычки, ведет асоциальный образ жизни.

Признаки ФНП

Симптомы фетоплацентарной недостаточности на стадии возникновения нарушений и при переходе в хроническую форму ярко не проявляются. Медики настоятельно рекомендуют беременным прислушиваться к своему организму и немедленно обращаться за профессиональной помощью в следующих ситуациях:

Отекают лодыжки, ступни;
Беспокоит боль в нижней части живота;
Матка регулярно напряжена;
Мучают колики;
Появились кровянистые выделения из влагалища.

ВАЖНО! С 28 недели созревания плода в норме женщина должна ощущать его движения не менее 10 раз в день. В противном случае предписано срочно явиться к гинекологу на внеплановый осмотр.

Классификация

Различают острую и хроническую форму ФНП в зависимости от протекания патологического процесса. Первый вариант наблюдается редко. Он характеризуется тем, что стремительное ухудшение кровообращения вызывает отслоение плаценты и приводит к самопроизвольному аборту.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность бывает двух видов: компенсированная и декомпенсированная. В первом случае повреждения плаценты не влияют на созревание и развитие плода, так как происходит его адаптация к этим изменениям за счет защитно-компенсаторных способностей материнского организма. Грамотное и своевременное лечение фетоплацентарной недостаточности этой формы у 99 % пациенток заканчивается успешно, без осложнений.

Декомпенсированная ФНП характеризуется устойчивым ухудшением кровотока. При таком состоянии плацента неспособна выполнять свои функции. В результате будущий малыш не получает достаточное количество кислорода, что оборачивается задержкой внутриутробного развития или гибелью.

Тяжелые последствия ФНП чаще всего возникают, если нарушения появились на ранней стадии беременности. Как отмечают гинекологи, фетоплацентарная недостаточность, развитие которой началось в последнем триместре, не вызывает таких осложнений. Таким образом, по срокам классифицируют первичную ФНП (до 4 месяцев) и вторичную (на поздних месяцах беременности). Первичная форма патологии, развиваясь в период строения и прикрепления плаценты, во многих случаях провоцирует гибель эмбриона, так как неправильно сформированное «детское место» не в состоянии выполнять свои функции, зародыш не развивается. Чаще всего такой тип нарушений плацентарной системы вызван гормональными сбоями, аномалиями и болезнями матки.

Вторичная форма ФНП у большинства пациенток связана с внешними факторами. Под воздействием воспалительных процессов, физической нагрузки, стресса, обострения хронических болезней нормально созревающая плацента получает повреждения и перестает функционировать в полном объеме.

Методы диагностики

Учитывая, что патология появляется по целому ряду причин, для установления формы и стадии ФПН обязательно проводятся комплексные динамические обследования. Особенно это касается пациенток из группы риска:

Первородящие после 35 лет;
Женщины моложе 18 лет;
Будущие мамы, в анамнезе которых гинекологические и сердечно-сосудистые заболевания, проблемы с эндокринной системой, ЗППП;
Беременные, ведущие нездоровый образ жизни.

Главная задача врача – определить степень развития плода, исключить (или подтвердить) мало- или многоводие. Для этого выясняется вес будущей роженицы, измеряется окружность живота, оценивается уровень дна матки.

При подозрении на фетоплацентарную недостаточность диагностика включает следующие манипуляции:

Осмотр на гинекологическом кресле;
Забор материала для лабораторных исследований (кровь, мазок);
УЗИ – позволяет определить степень зрелости и толщины плаценты, соответствие размеров плода норме, его двигательную активность, объем околоплодных вод;
Допплерография маточно-плодового кровотока – помогает установить, как циркулирует кровь в сосудах пуповины, матки и плаценты;
Фонокардиография и кардиотокография (КТГ) плода – выясняются частота и ритм сердцебиения будущего ребенка.

ВАЖНО! КТГ проводят ежедневно, если поставлен диагноз ФНП.

Лечение

Лечение фетоплацентарной недостаточности зависит от степени тяжести, формы и стадии нарушений. При компенсированной ФНП, когда точно определено, что нет риска прерывания беременности и угрозы задержки роста плода, необходимость в госпитализации отсутствует. Лечение направлено на устранение конкретного фактора, который послужил причиной ухудшения кровотока плацентарной системы. Основная задача – скорректировать развитие плода и восстановить состояние и функциональность «детского места».

Во избежание осложнений назначается прием следующих препаратов:

Лекарства и витамины, улучшающие микроциркуляцию и кровообращение;
Средства для активизации обмена веществ;
Препараты для снижения тонуса матки;
Успокоительные для нормализации сна и стабилизации нервной системы.

ВАЖНО! Прием медикаментов строго по инструкции врача. Самолечение, применение народных методов категорически противопоказано.

Медикаментозная терапия должна сочетаться с правильным питанием и полноценным отдыхом.

Если положительной динамики не наблюдается, пациентку госпитализируют и продолжают лечение в условиях родильного дома. При дальнейшем отсутствии результатов рассматривается возможность кесарева сечения.

Декомпенсированная форма ФНП требует немедленного помещения беременной в стационар. В комплекс терапевтических мер включают прием «Курантила» (улучшает микроциркуляцию, устраняет гипоксию плода), кислородных коктейлей. Из процедур назначаются капельницы с магнезией, эуфиллином, глюкозо-новокаиновой смесью. Стандартной схемы лечения не существует, всё зависит от индивидуальных особенностей пациентки (возраст, анамнез), первопричины ФНП, состояния плаценты и плода.

Во многих случаях возможны естественные роды при диагнозе «фетоплацентарная недостаточность». При условии постоянного мониторинга состояния беременной и развития малыша и в случае положительного прогноза врачи допускают такой исход событий. Как правило, родовспоможение протекает без осложнений, и на свет появляется полноценный ребенок.

Профилактические меры

Беременность – исключительная пора в жизни каждой женщины. Целесообразно подготовиться к ней заблаговременно. В этом будет заключаться наиболее эффективная профилактика любых осложнений, включая ФНП.

Если будущая мать страдает хроническими заболеваниями, нужно приложить максимум усилий, чтобы вылечить их или привести в стадию компенсации.

Постарайтесь пройти полное обследование перед тем, как забеременеть (окулист, эндокринолог, кардиолог и др.);
Избавьтесь от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем);
Ведите правильный образ жизни, займитесь спортом, приведите в порядок иммунную и нервную систему;
Во время вынашивания ребенка избегайте переохлаждений, стрессов, чрезмерной физической нагрузки;
Предельно строго соблюдайте личную гигиену;
Придерживайтесь режима дня, достаточно отдыхайте, бывайте на свежем воздухе, хорошо высыпайтесь (ночной сон должен составлять 9–10 часов);
Питайтесь правильно, обеспечив организм в полной мере белками, витаминами, микроэлементами;
На протяжении беременности регулярно посещайте акушера-гинеколога, внимательно следите за состоянием здоровья, вовремя проходите обследования и сдавайте анализы;
Во время беременности принимайте минерально-витаминный комплекс (по рекомендации врача);
Совместно с отцом ребенка посещайте специальные курсы для будущих родителей.

Эти правила и ограничения помогут выносить и родить здорового малыша.

Подводим итоги

Фетоплацентарная недостаточность – частое осложнение при беременности. Причинами нарушения плаценты могут служить разные факторы, в результате чего внутриутробное развитие младенца может протекает неполноценно. Только сделав всё возможное для собственного оздоровления, будущая мать сводит опасность к нулю. Даже при развитии ФНП ресурсов крепкого, здорового организма будет достаточно, чтобы компенсировать патологию.

Желаем легкой беременности и удачных родов!

Содержание:

Под воздействием определенных факторов могут произойти нарушения функций плаценты, в результате чего возникает плацентарная недостаточность. Через плаценту передаются питательные вещества, поддерживающие ребенка в жизнеспособном состоянии. Невыполнение плацентой своего предназначения приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности. Нарушение кровообращения в системе жизнеобеспечения может привести к серьезным нарушениям, в том числе – к гипоксии плода.

Виды плацентарной недостаточности

С помощью плаценты осуществляется поддержка выделительной, гормональной, дыхательной и защитной функций плода. Она обеспечивает связь между материнским организмом и будущим малышом. Плацента является временным органом, существующим от зачатия и до родов. В случае неправильного функционирования наступают тяжелые последствия для здоровья матери и плода.

В медицине достаточно условно выделяется три вида плацентарной недостаточности:

Первична. Чаще всего появляется при сроке беременности до 4-х месяцев. Во многих случаях она остается не обнаруженной.
Вторичная форма характерна для более поздних сроков. Отклонения легко распознаются при плановом обследовании.
Особую опасность представляет острая форма патологии. Она отличается стремительным течением, в процессе которого отслаивается предлежащая плацента и образуются гематомы. Плод подвергается острой гипоксии, провоцирующей его гибель в отдельных случаях. Лечение острой формы происходит в экстренном порядке в стационарных условиях.

Кроме основных форм, плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной, острой и хронической. В случае компенсированной недостаточности материнский организм компенсирует недостаток питательных веществ или кислорода. При декомпенсированной недостаточности подобная компенсация для организма плода становится невозможной.

Данная патология в хронической форме чаще всего встречается во время беременности. Под ее воздействием постепенно нарушаются все основные функции плаценты. Острая форма наиболее часто вызывает гибель плода в связи с отсутствием времени для принятия необходимых мер.

Хроническая плацентарная недостаточность

Развитие хронической плацентарной недостаточности происходит медленными темпами. В результате, возникает хроническая гипоксия плода и . При этом какие-либо симптомы не проявляются. В связи со сложностью диагностирования данной патологии, рекомендуется регулярно посещать женскую консультацию и выполнять все предписания лечащего врача.

Иногда женщина может сама определить у плода явно выраженные признаки гипоксии. Они проявляются в виде повышенной двигательной активности, бурных и болезненных шевелений. При хронической плацентарной недостаточности прирост высоты дна матки отстает от соответствующего срока беременности. Врачом женской консультации производятся измерения окружности живота и высоты стояния дна матки. Если данные показатели не дают прироста в течение 4-х недель, или прирост вообще отсутствует – в этом случае можно говорить о наличии хронической плацентарной недостаточности.

Дополнительным признаком служит угроза прерывания беременности, сопровождающаяся болями в пояснице и нижней части живота, кровянистыми выделениями из половых путей.

Диагностика

В первую очередь проводится сбор анамнеза, с целью выяснения определенных факторов риска. Особое внимание обращается на возможные клинические симптомы, создающие угрозу гестоза или прерывания беременности. В процессе физикального или клинического обследования беременной измеряется рост и вес, окружность живота, высота дна матки. В обязательном порядке проверяется маточный тонус. Повышение маточного тонуса также угрожает нормальному течению беременности. При осмотре обращается внимание на кровянистые выделения из половых путей, количество шевелений плода и его сердцебиение.

Проводимые лабораторные исследования в первую очередь оценивают гормональную функцию плаценты. С этой целью в кровяной сыворотке определяется общая и плацентарная щелочная фосфатаза. В дальнейшем определяется ее доля, входящая в общую фосфатазную активность. Кроме того, определяется количество ПЛ и окситоциназы. Назначаются специальные анализы мочи. Лабораторной диагностике дополнительно подвергаются те акушерские и экстрагенитальные болезни, способные вызвать развитие синдрома плацентарной недостаточности.

Для инструментальных исследований применяются УЗИ и КТГ. Главная роль отводится ультразвуковым методам. УЗИ проводится во 2-м и 3-м триместрах беременности на 20-24 неделе и 30-34 неделе соответственно. Дополнительно может назначаться ультразвуковая фетометрия и проведение допплерометрического исследования кровотоков артерий и вен в системе мать-плацента-плод. Вовремя УЗИ определяется положение плаценты, ее структура и толщина, выявляется маловодие или многоводие. На специальном оборудовании исследуется и оценивается биофизический профиль плода. При исследовании кровотока основное внимание обращается на маточные артерии, а также артерии пуповины и среднюю мозговую артерию плода.

Лечение плацентарной недостаточности

В процессе лечения должно восстановиться нормальное кровообращение плода и плаценты, нормальная подача кислорода и питательных веществ. Следует помнить о структурных изменениях плаценты. Данные дефекты появляются изначально и почти не поддаются исправлению. Поэтому основной упор лечения делается на максимально возможное продление беременности и своевременные роды. Все усилия направляются на донашивание беременности до относительно нормального развития плода, примерно до 34-й недели. В этот период плод сможет развиваться и вне материнской утробы, при условии адекватной помощи после родов.

Явно выраженная плацентарная недостаточность требует госпитализации в стационар. Все основные мероприятия призваны спасти жизнь и максимально восстановить здоровье плода. Необходимо учитывать тяжелое и прогрессирующее течение первичной плацентарной недостаточности.

Медикаментозное лечение направлено на улучшение кровотока в плаценте и обеспечение своевременного притока к плоду кислорода и питательных веществ. Лекарственные препараты позволяют снизить маточный тонус, устранить спазмы сосудов и улучшить циркуляцию крови в плаценте. Одновременно проводится профилактика образования тромбов, мероприятия витаминной, седативной и физиотерапии. Таким образом, снижается уровень стрессов, улучшаются обменные процессы у матери и плода.

Комплексная терапия осуществляется препаратами сосудистого действия. Они улучшают кровообращение в плаценте и оказывают на матку расслабляющее действие. Чаще всего используется актовегин, в комплексе с гексопреналином или гинепралом. Вначале препарат вводится внутривенно, проводится 10 таких процедур. В дальнейшем прием этого лекарства осуществляется в таблетках длительного действия.

Снизить вязкость крови и улучшить кровообращение в плаценте возможно с помощью антиагрегантов – дипиридамола, платифиллина и других аналогичных средств. Они назначаются в минимальной дозировке, с одновременным контролем свертываемости крови. Современные препараты комбинированного действия оказывают влияние на тонус сосудов и обменные процессы в организме. В седативной терапии применяется пустырник, валериана в таблетках, Магне-В6-форте, дополняемые поливитаминами. Параллельно осуществляется психопрофилактическая работа, обеспечивается правильное питание, создается лечебно-охранительный режим.

Беременность и роды при плацентарной недостаточности

Проведение родов естественным путем возможно при наличии благоприятных акушерских условий. Одним из них является зрелая шейка матки и компенсированная плацентарная недостаточность. Во время родов рекомендуется применять обезболивание – эпидуральную анестезию. Если родовые силы слабые, в этих случаях проводится стимуляция с помощью простагландинов. Во втором периоде выполняется наложение акушерских щипцов или вакуум-экстракция плода.

Если данные УЗИ показывают отсутствие положительной динамики в развитии плода, то на сроке до 37 недели возможно досрочное родоразрешение. Плацентарная недостаточность может привести к осложнениям в виде , перенашиванию беременности. Во многих случаях наступает внутриутробная смерть плода.

Заканчивая большой цикл тем о строении, расположении и функционировании плаценты – уникального эмбрионального органа – нельзя не рассказать о плацентарной недостаточности , более известной как фетоплацентарная недостаточность или ФПН. Большое количество женщин слышит это выражение от врача, но зачастую не все способны понять, что же это за заболевание, чем оно грозит плоду, и можно ли от него вылечиться.

ФПН вряд ли можно назвать заболеванием, поскольку правильнее будет определить ее как нарушение кровообращения в системе «мать-плацента-плод». Мы уже неоднократно писали, что плацента имеет две стороны, одна из которых принадлежит плоду – он соединен с ней своей пуповиной, а вторая поверхность прикреплена к матке – передней, задней стенке или дну. Если плацента по той или иной причине перестает в должной мере выполнять свои многочисленные функции, речь идет о возникновении плацентарной недостаточности. То есть в буквальном смысле – о недостаточном функционировании органа.

Виды плацентарной недостаточности

Классификация ФПН довольно обширна. Прежде всего, врачи разделяют ее по форме течения. Существуют две формы – острая и хроническая плацентарная недостаточность. Острая, как можно понять уже из названия, возникает внезапно и резко, когда нарушается маточно-плацентарный кровоток. Это приводит к отслойке плаценты. В основном подобный вариант встречается непосредственно в родах, но если острая ФПН случилась до наступления родов – например, при травме живота, это прямая угроза жизни плоду.

Наиболее распространена другая форма ФПН – хроническая плацентарная недостаточность, когда нарушение кровообращения происходит не сразу, а постепенно. В свою очередь, хроническую форму можно разделить на два подвида:

Компенсированная форма ФПН – когда плод приспосабливается к изменениям в кровоснабжении за счет компенсаторных возможностей организма матери;
Декомпенсированная форма ФПН – изменения более серьезны, плод начинает испытывать гипоксию, нарушается его сердечная деятельность, наблюдается задержка в развитии.

Отдельными пунктами врачи выносят плацентарную недостаточность с задержкой роста и развития плода или без задержки роста . По сроку возникновения ФПН делится на первичную и вторичную. Первичная плацентарная недостаточность возникает в период до 16 недель. Она связана с нарушением формирования плаценты. Вторичная наблюдается на более поздних сроках, когда уже сформировавшаяся плацента не получает достаточного кровоснабжения.

Маточно-плацентарная недостаточность означает, что нарушения в кровоснабжении происходят в системе «мать-плацента». Плодово-плацентарная – то, что эти нарушения происходят со стороны плаценты и плода. Существует большой риск, что без соответствующего лечения плод окажется в критическом состоянии. Таким образом, первая степень – маточно-плацентарная недостаточность – уже требует врачебного вмешательства, чтобы не допустить возникновение нарушений кровоснабжения плода.

Симптомы и причины возникновения ФПН

Самым угрожающим симптомом острой ФПН является возникновение кровотечения, которое может свидетельствовать о том, что произошла частичная или полная отслойка плаценты. Именно поэтому врачи всегда предупреждают беременных женщин о необходимости быстрого обращения к врачам при возникновении любых кровотечений.

При хронической плацентарной недостаточности явно выраженных симптомов может не быть вовсе, особенно пи ее компенсированной форме . В таком случае женщина узнает о диагнозе ФПН только после ультразвукового исследования. При декомпенсированной форме женщина может заметить уменьшение количества шевелений плода. После 28 недели количество шевелений не должно быть менее 10 в сутки. Может наблюдаться другой вариант, когда ребенок слишком активно шевелится продолжительное время, а потом надолго затихает. Замедление темпов роста живота вряд ли можно заметить самостоятельно – но это увидит врач при очередном осмотре и проведении необходимых измерений.

Существуют различные причины, которые повышают риски возникновения плацентарной недостаточности:

Профилактика и лечение

Безусловно, лучшим способом является профилактика возникновения плацентарной недостаточности. Это подразумевает тщательное планирование беременности и выяснение особенностей своего здоровья. Например, если подтвердится наличие какой-либо инфекции, вы сможете заблаговременно устранить этот фактор. Кроме того, отказ от вредных привычек, соблюдение правильного режима питания (и его полноценность), регулярные прогулки на свежем воздухе также играют огромную роль в нормальном течении беременности.

Не существует какой-либо общепринятой схемы лечения ФПН – если она имеет компенсированную форму, то женщине достаточно пройти амбулаторное лечение, в иных случаях необходима госпитализация. Прежде всего, врачи будут выявлять причину, вследствие которой возникла ФПН, и устранять ее, а попутно проводить терапию, направленную на поддержание кровоснабжения плода.

В случае наличия компенсированной плацентарной недостаточности есть все шансы на естественные роды . В остальных случаях может потребоваться кесарево сечение, иногда – ранее срока. В этом случае пребывание ребенка в утробе матери нанесет ему больше вреда, чем пользы. Мы желаем вам здоровья и надеемся, что вы всегда внимательно отнесетесь ко всем назначениям врача при маточно-плацентарной недостаточности.

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода, вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений. Разнообразие вариантов проявления ФПН, частота и тяжесть осложнений для беременной и плода, преобладающее нарушение той или иной функции плаценты зависят от срока беременности, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты, степени выраженности компенсаторно-приспособительных возможностей системы «мать-плацента-плод».

Причины возникновения ФПН

ФПН может развиваться под влиянием различных причин. Нарушения формирования и функции плаценты могут быть обусловлены заболеваниями сердца и сосудистой системы беременной (пороки сердца, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия и гипотензия), патологией почек, печени, легких, крови, хронической инфекцией, заболеваниями нейроэндокринной системы (сахарный диабет, гипо- и гиперфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников) и целым рядом других патологических состояний. ФПН при анемии обусловлена снижением уровня железа как в материнской крови, так и в самой плаценте, что приводит к угнетению активности дыхательных ферментов и транспорта железа к плоду. При сахарном диабете нарушается метаболизм, выявляются гормональные расстройства и изменения иммунного статуса. Склеротическое поражение сосудов приводит к уменьшению поступления артериальной крови к плаценте. Важную роль в развитии ФПН играют различные инфекционные заболевания, особенно протекающие в острой форме или обостряющиеся во время беременности. Плацента может быть поражена бактериями, вирусами, простейшими и другими возбудителями инфекции.

Немаловажное значение в формировании ФПН имеет патология матки: эндометриоз, гипоплазия миометрия, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска ФПН следует считать миому матки. Однако риск ФПН у беременных с миомой матки различен. К группе с высоким риском относят первородящих в возрасте 35 лет и старше с преимущественно межмышечным расположением миоматозных узлов больших размеров, особенно при локализации плаценты в области расположения опухоли. Группу с низким риском ФПН составляют молодые женщины до 30 лет без тяжелых экстрагенитальных заболеваний, с небольшими миоматозными узлами преимущественно подбрюшинного расположения в дне и теле матки.

Среди осложнений беременности, наиболее часто сопутствующих ФПН, ведущее место занимает гестоз. Угрозу прерывания беременности следует одновременно рассматривать и как причину, и как следствие ФПН. В связи с различной этиологией ФПН при угрозе прерывания беременности патогенез этого осложнения имеет различные варианты, а прогноз для плода зависит от степени развития защитно-приспособительных реакций. При низком расположении или предлежании плаценты васкуляризация субплацентарной зоны снижена. Более тонкая стенка нижнего сегмента матки не обеспечивает необходимых условий для достаточной васкуляризации плацентарного ложа и его нормального функционирования.

Относительно часто при данной патологии происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровопотерей. Многоплодная беременность представляет естественную модель ФПН в результате неадекватного обеспечения потребностей двух и более плодов. В основе ФПН при изосерологической несовместимости крови матери и плода чаще всего лежат процессы нарушения созревания плаценты. У плода развивается анемия и гипоксия, возникает задержка развития из-за нарушений процессов синтеза белка и снижения активности ферментов. Функциональное состояние плаценты во многом обусловлено степенью ее развития в соответствии с гестационным сроком и сохранностью защитно-приспособительных механизмов. Соответствие зрелости плаценты гестационному сроку является одним из наиболее важных условий обеспечения адекватного развития плода и его защиты. Несомненно, что поздний возраст беременной (старше 35 лет) или, наоборот, юный возраст (до 17 лет), отягощенный анамнез (аборты, воспалительные заболевания), вредные привычки, воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, плохое питание, социальная незащищенность и бытовая неустроенность также способствуют осложненному формированию плаценты и нарушению ее функции .

Клиническая практика и результаты научных исследований свидетельствуют о многофакторной природе ФПН. В связи с этим практически невозможно выделить какой-либо единственный фактор развития данного осложнения. Перечисленные патологические состояния не в одинаковой мере оказывают влияние на развитие ФПН. Чаще всего в развитии этой патологии участвуют несколько этиологических факторов, один из которых может быть ведущим. Патологические изменения, которые происходят при ФПН, приводят к уменьшению маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; снижению артериального кровоснабжения плаценты и плода; ограничению газообмена и метаболизма в фетоплацентарном комплексе; нарушению процессов созревания плаценты; снижению синтеза и дисбалансу гормонов плаценты. Все эти изменения подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы «мать-плацента-плод», замедляют рост и развитие плода, обусловливают осложненное течение беременности и родов (угроза прежде-временного прерывания беременности, гестоз, преждевременные и запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты и др.) .

В результате воздействия повреждающих факторов и реализации патогенетических механизмов, приводящих к ФПН, закономерно развивается гипоксия плода. На начальных ее этапах у плода активизируются вазопрессорные факторы, повышается тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, увеличивается частота дыхательных движений, повышается двигательная активность, возрастает минутный объем сердца.

Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии брадикардией, появляется аритмия, уменьшается минутный объем сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца и надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетается двигательная и дыхательная активность плода .

Классификация ФПН

ФПН целесообразно классифицировать с учетом состояния защитно-приспособительных реакций на компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную .

Компенсированная форма ФПН характеризуется начальными проявлениями патологического процесса в фетоплацентарном комплексе. Защитно-приспособительные механизмы активизируются и испытывают определенное напряжение, что создает условия для дальнейшего развития плода и прогрессирования беременности. При адекватной терапии и ведении родов возможно рождение здорового ребенка.

Субкомпенсированная форма ФПН характеризуется усугублением тяжести осложнения. Защитно-приспособительные механизмы испытывают предельное напряжение (возможности фетоплацентарного комплекса при этом практически исчерпаны), что не позволяет обеспечить их реализацию в достаточной степени для адекватного течения беременности и развития плода. Увеличивается риск возникновения осложнений для плода и новорожденного.

При декомпенсированной форме ФПН имеет место перенапряжение и срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, которые уже не обеспечивают необходимых условий для дальнейшего нормального прогрессирования беременности. В фетоплацентарной системе происходят необратимые морфофункциональные нарушения. Существенно возрастает риск развития тяжелых осложнений для плода и новорожденного (включая их гибель). Клиническая картина ФПН проявляется в нарушениях основных функций плаценты.

Задержка внутриутробного развития плода

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют в основном симптомы гипоксии плода. При этом вначале беременная обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем на ее уменьшение или полное отсутствие. Наиболее характерным признаком хронической ФПН является задержка внутриутробного развития плода. Клиническим проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности.

При симметричной форме задержки внутриутробного развития, которая развивается с ранних сроков беременности, отмечается пропорциональное отставание длины и массы тела плода. При этом количественные показатели фетометрии имеют более низкие значения по сравнению с индивидуальными колебаниями, характерными для данного срока беременности.

Асимметричная форма задержки внутриутробного развития характеризуется непропорциональным развитием плода. Эта форма чаще всего возникает во II или в III триместре беременности и проявляется отставанием массы тела плода при нормальной его длине. Преимущественно уменьшаются размеры живота и грудной клетки плода, что связано с отставанием развития паренхиматозных органов (в первую очередь печени) и подкожной жировой клетчатки. Размеры головы и конечностей плода соответствуют показателям, характерным для данного срока беременности.

Нарушения функций плаценты

Отражением нарушений защитной функции плаценты при ослаблении плацентарного барьера является внутриутробное инфицирование плода под действием проникающих через плаценту патогенных микроорганизмов. Возможно также проникновение через плацентарный барьер различных токсичных веществ, также оказывающих повреждающее действие на плод.

Изменение синтетической функции плаценты сопровождается дисбалансом уровня вырабатываемых ею гормонов и снижением синтеза белков, что проявляется задержкой внутриутробного развития плода, гипоксией, патологией сократительной активности матки при беременности и в родах (длительная угроза преждевременного прерывания беременности, преждевременные роды, аномалии родовой деятельности).

Длительное и частое повышение тонуса миометрия приводит к снижению артериального притока крови к плаценте и вызывает венозный застой. Гемодинамические нарушения снижают газообмен между организмом матери и плода, что затрудняет поступление к плоду кислорода, питательных веществ, выведение продуктов метаболизма, способствует нарастанию гипоксии плода.

Нарушение эндокринной функции плаценты может приводить и к перенашиванию беременности. Снижение гормональной активности плаценты вызывает нарушение функции влагалищного эпителия, создавая благоприятные условия для развития инфекции, обострения или возникновения воспалительных заболеваний урогенитального тракта. На фоне расстройства выделительной функции плаценты и околоплодных оболочек отмечается патологическое количество околоплодных вод — чаще всего маловодие, а при некоторых патологических состояниях (сахарный диабет, отечная форма гемолитической болезни плода, внутриутробное инфицирование и др.) — многоводие.

Диагностика ФПН

На начальном этапе развития ФПН перечисленные клинические признаки могут быть выражены слабо или отсутствовать. В связи с этим существенное значение приобретают методы лабораторного и инструментального динамического контроля за состоянием фетоплацентарного комплекса в группе высокого риска по развитию ФПН. Доминирующее положение в клинической картине могут занимать признаки основного заболевания или осложнения, при котором развилась ФПН. Степень выраженности ФПН и нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов находятся в прямой зависимости от тяжести основного заболевания и длительности его течения. Наиболее тяжелое течение ФПН приобретает при появлении патологических признаков в срок беременности до 30 недель и ранее. Таким образом, наиболее полную информацию о форме, характере, степени тяжести ФПН и выраженности компенсаторно-приспособительных реакций позволяют получить данные комплексной динамической диагностики .

С учетом многофакторной этиологии и патогенеза ФПН ее диагностика должна быть основана на комплексном обследовании пациентки. Для установления диагноза ФПН и выявления причин этого осложнения значительное внимание следует уделять правильному сбору анамнеза. При опросе оценивают возраст пациентки (поздний или юный возраст первородящей женщины), особенности ее здоровья, перенесенные экстрагенитальные, нейроэндокринные и гинекологические заболевания, хирургические вмешательства, наличие вредных привычек, выясняют профессию, условия и образ жизни.

Большое значение имеет информация об особенностях менструальной функции, периоде ее становления, количестве и течении предшествующих беременностей. Нарушения менструальной функции являются отражением патологии нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции. Важно оценить течение настоящей беременности, характер акушерских осложнений и, главное, наличие заболеваний, на фоне которых развивается беременность (артериальная гипертензия или гипотония, патология почек, печени, сахарный диабет, анемия и др.). Следует обратить внимание на жалобы беременной: увеличение или угнетение двигательной активности плода, боли внизу живота, повышение тонуса матки, появление нетипичных выделений из половых путей, которые могут сопровождаться неприятным запахом и зудом.

При объективном исследовании пальпаторно оценивают состояние тонуса матки. Измеряют высоту стояния дна матки и окружности живота, сопоставляют их с массой тела и ростом беременной, а также уточненным сроком беременности. Такие измерения являются важными и в то же время наиболее простыми показателями для диагностики задержки внутриутробного развития плода, маловодия и многоводия. При наружном осмотре половых органов и при исследовании с помощью зеркал необходимо обратить внимание на наличие признаков воспаления, характер выделений из половых путей, взять материал со стенки влагалища, из цервикального канала и из уретры для микробиологического и цитологического исследования .

При эхографическом исследовании определяют размеры плода (размеры головы, туловища и конечностей) и сопоставляют их с нормативными показателями, характерными для предполагаемого гестационного срока. Основой ультразвуковой диагностики для уточнения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности и выявления задержки внутриутробного развития плода является сопоставление фетометрических показателей с нормативными данными. Непременным условием является оценка анатомических структур плода для выявления аномалий его развития. Эхографическое исследование включает в себя и плацентографию. При этом определяют локализацию плаценты, толщину плаценты, расстояние плаценты от внутреннего зева, соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку, патологические включения в структуре плаценты, расположение плаценты по отношению к миоматозным узлам или рубцу на матке. В процессе исследования проводят оценку объема околоплодных вод, строения пуповины и расположения петель пуповины .

Допплерография представляет собой высокоинформативный, относительно простой и безопасный метод диагностики, который можно использовать для комплексного динамического наблюдения за состоянием крово-обращения в системе «мать-плацента-плод» после 18-19 недель беременности, так как к этому времени завершается вторая волна инвазии цитотрофобласта. Характер гемодинамики в артериях пуповины позволяет судить о состоянии фетоплацентарного кровотока и о микроциркуляции в плодовой части плаценты. Для диагностики нарушения маточно-плацентарного кровотока проводят исследования в маточных артериях с двух сторон .

Важной составной частью комплексной оценки состояния плода является кардиотокография (КТГ), которая представляет собой метод функциональной оценки состояния плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода. КТГ значительно расширяет возможности антенатальной диагностики, позволяя решать вопросы рациональной тактики ведения беременности.

Окончательная тактика ведения пациентки должна быть выработана не только на основе оценки отдельных показателей состояния фетоплацентарного комплекса, но и с учетом индивидуальных особенностей конкретного клинического наблюдения (срок и осложнения беременности, сопутствующая соматическая патология, результаты дополнительного комплексного обследования, состояние и готовность организма к родам и т. д.).

Лечение беременных с ФПН

При выявлении ФПН беременную целесообразно госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения. Исключение могут составлять беременные с компенсированной формой ФПН при условии, что начатое лечение дает положительный эффект и имеются необходимые условия для динамического клинического и инструментального контроля за характером течения беременности и эффективностью проводимой терапии. Ведущее место в проведении лечебных мероприятий занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возникла ФПН. В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную от ФПН какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до возможного оптимального срока родоразрешения.

Основу терапии плацентарной недостаточности составляют мероприятия, направленные на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока. Препараты, применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки, улучшают реологические свойства крови в системе «мать-плацента-плод» .

Лечение ФПН должно быть направлено на улучшение маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока; интенсификацию газообмена; коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови; устранение гиповолемии и гипопротеинемии; нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки; усиление антиоксидантной защиты; оптимизацию метаболических и обменных процессов. Стандартной схемы лечения ФПН существовать не может вследствие индивидуального сочетания этиологических факторов и патогенетических механизмов развития данного осложнения. Подбор препаратов следует проводить индивидуально и дифференцированно в каждом конкретном наблюдении с учетом степени тяжести и длительности осложнения, этиологических факторов и патогенетических механизмов, лежащих в основе этой патологии. Индивидуального подхода требуют дозировка препаратов и продолжительность их применения. Следует обращать внимание на коррекцию побочного действия некоторых лекарственных средств.

В патогенезе плацентарной недостаточности, также как и при гестозе, основным является дисфункция эндотелия. При этом имеется три эндотелиальные системы: матери, плаценты и плода. Поэтому процессы, происходящие в сосудисто-тромбоцитарном звене при плацентарной недостаточности, сходны с теми, которые имеют место при гестозе. А это приводит к метаболическим нарушениям в системе «мать-плацента-плод» и к гипотрофии плода.

Потребность в магнии при беременности возрастает в 2-3 раза за счет роста и развития плода и плаценты. Магний, участвующий в более чем 300 ферментативных реакциях, необходим для роста плода. Ионы магния задействованы в синтезе ДНК и РНК. Удачно сочетание магния с пиридоксином, который обеспечивает белковый обмен, являясь катионом более 50 ферментативных реакций, участвуя в синтезе и всасывании аминокислот, способствует образованию гемоглобина в эритроцитах, что особенно важно для растущего эмбриона и плода. Поэтому при наличии плацентарной недостаточности и гипотрофии плода наиболее целесообразно применять препараты магния.

Магний (Магне B 6 ® форте) оказывает положительное действие на маточно-плацентарное кровообращение, поэтому показано его назначение для лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода. Установлен параллелизм между концентрацией магния в сыворотке крови, в миометрии, в плаценте.

Магне В 6 ® форте хорошо сочетается также с ангиопротекторами, ангио-активными средствами (Трентал, Курантил, Милдронат, Актовегин и др.), с антиоксидантами — витаминами Е, С, группы В и т. д.

При лечении угрозы прерывания беременности и плацентарной недостаточности магнезиальная терапия может сочетаться с применением витамина Е и других антиоксидантов, с Милдронатом, Актовегином, с блокаторами кальциевых каналов (верапамилом), Эуфиллином, Папаверином, Дибазолом, Но-шпой, антигистаминными препаратами, физиотерапевтическими методами лечения (центральная электроаналгезия, индуктотерапия околопочечной области, гидроионизация и др.).

Лечение ФПН начинают и проводят в стационаре не менее 4 недель с последующим ее продолжением в женской консультации. Общая длительность лечения составляет не менее 6-8 недель. Для оценки эффективности проводимой терапии осуществляют динамический контроль с помощью клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Важным условием успешного лечения ФПН является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10-12 часов в сутки, устранение физических и эмоциональных нагрузок, рациональное сбалансированное питание.

Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока, сопровождающиеся повышением вязкости крови, гиперагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, расстройством микроциркуляции и сосудистого тонуса, недостаточностью артериального кровообращения. Поэтому важное место в лечении ФПН занимают препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия, а также лекарственные средства, нормализующие сосудистый тонус.

Следует принимать во внимание, что периодическое и длительное повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие снижения венозного оттока. В связи с этим в курсе терапии ФПН у пациенток с явлениями угрозы прерывания беременности оправдано назначение препаратов токолитического действия.

Таким образом, плацентарная недостаточность развивается при осложненной беременности, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение акушерской патологии. Проблема лечения плацентарной недостаточности остается пока до конца не решенной, поэтому коррекция нарушений должна быть начата лучше до наступления беременности, что может позволить снизить частоту осложнений беременности, плода и новорожденного.

Литература

Федорова М. В. Плацентарная недостаточность // Акушерство и гинекология. 1997. № 6. С. 40-43.
Серов В. Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности // РМЖ. 2008. С. 35-40.
Кузьмин В. Н., Адамян Л. В., Музыкантова В. С. Плацентарная недостаточность при вирусных инфекциях // М.: 2005. С. 103.
Шаповаленко С. А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник Рос. Ассоциации акушер-гинекологов. 2001. № 2. С. 437.
Salafia C. M. Placental pathology and fetal growth restriction // Clin.Obstet.Gynecol. 2007. 40. 7409 RU.MPG.11.02.11.

В. Н. Кузьмин , доктор медицинских наук, профессор

МГМСУ , Москва